Современное лечение полиомиелита

а) Раннее лечение. В течение острой фазы пациент изолируется и находится в полном покое с симптоматическим лечением по купированию болевого синдрома и мышечного спазма. Рекомендовано избегать активных движений, но осторожное пассивное разгибание конечностей помогает предотвратить развитие контрактур. Паралич дыхательного центра требует искусственной вентиляции легких.

После стихания острой фазы приступают к физиотерапии, приветствуются активные движения, и прикладываются все усилия для восстановления мышечной силы. В перерывах между физическими упражнениями может потребоваться шинирование конечностей для поддержания правильной оси конечностей и предотвращения формирования фиксированных деформаций.
Оценка силы мышц в баллах проводится с регулярными интервалами до тех пор, пока не прекратится восстановление мышц.

б) Позднее лечение. После выявления степени резидуального паралича необходимо решить несколько основных проблем.

- Изолированная мышечная слабость без деформаций. Изолированная мышечная слабость даже при отсутствии деформации может вызвать нестабильность суставов (например, несостоятельность четырехглавой мышцы делает невозможным опору и передвижение без специального брейса) или потерю сложной функции (например, противопоставление большого пальца, корректируемое транспозицией сухожилий).

- Пассивно корректируемая деформация. Любой несбалансированный паралич (например, мышечная слабость с одной стороны сустава и большая сила мышц-антагонистов с другой) может привести к формированию деформации. В начальном периоде возможна пассивная коррекция деформации при помощи шин (тутор или легкий брейс). Однако транспозиция соответствующего сухожилия может окончательно решить проблему. Именно в этой ситуации важно оценивать силу мышечных сокращений в баллах.

При транспозиции сила мышцы теряет один балл; для нормального функционирования необходима сила, оцениваемая в 4-5 баллов. При мышечной силе в три балла мышца может действовать как своего рода тенодез и уменьшать деформацию, вызываемую силой тяжести.

- Фиксированные деформации. Фиксированные деформации не могут быть скорректированы шинированием или только транспозицией сухожилий; важно также восстановить правильную ось конечности и стабилизировать сустав, если необходимо, при помощи артродеза. Особенно это применимо к фиксированным деформациям голеностопного сустава и стопы, но тот же принцип лежит в основе лечения паралитического сколиоза.

С другой стороны, фиксированная деформация может принести пользу. Так, эквинусная деформация стопы может механически компенсировать слабость четырехглавой мышцы, в этом случае нет необходимости ее исправлять.

- Разболтанный сустав. Сбалансированный паралич в связи с тем, что он не вызывает никаких деформаций, может не потребовать никакого лечения. Однако если сустав нестабилен или болтается, необходима его стабилизация при помощи постоянного шинирования или артродеза.

- Укорочение. На нормальный рост кости влияет нормальная мышечная активность; так у детей, перенесших полиомиелит в раннем возрасте, возможна разная длина конечностей. Разница длины в 3-5 см теоретически может быть скомпенсирована путем утолщения подошвы на обуви, однако это делает укороченную и слабую ногу более неуклюжей. Хотя удлинение нижней конечности всегда является методом выбора, необходимо помнить, что увеличение разницы в длине конечностей по мере роста ребенка может быть спрогнозировано по специальным таблицам и смягчено путем эпифизиодеза нормальной конечности.

- Нарушения формирования скелета. Как и при всех паралитических расстройствах детского возраста, влияние мышечного дисбаланса на рост скелета предсказуемо. Изменения могут становиться очевидными по мере роста ребенка, проявляясь в виде торсионных и угловых деформаций во фронтальной и сагитальной плоскостях. Более того, мышечные и суставные контрактуры могут усугублять любые костные деформации. Любые изменения, нарушающие функцию сегмента, должны предотвращаться или исправляться так быстро насколько это возможно.

- Сосудистая дисфункция. Чувствительность обычно не нарушена, но парализованная конечность часто холодная и синюшная. Иногда развиваются обширные локальные переохлаждения, в этом случае показана симпатэктомия.

Лечение полиомиелита
Лечение полиомиелита.
Хирургическая коррекция паралича мышц, противопоставляющих большой палец путем транспозиции поверхностного сухожилия.
(б) Сухожилие визуализируется в начале противопоставляющего движения.
(в) Достигнуто полное противопоставление.

Лечение локальных нарушений при полиомиелите

Лечение часто концентрируется на нижних конечностях, однако при этом не следует оставлять без внимания функции верхних конечностей. Для детей, использующих при ходьбе костыли или перемещающихся на инвалидном кресле, восстановление и поддержание бимануальной функции может быть очень важным.

а) Лечение поражений плечевого сустава полиомиелитом. При условии сохранения силы мышц лопатки отведение в плечевом суставе может быть восстановлено с помощью артродеза плечевого сустава (50° отведения и 25° сгибания). Укороченные аддукторы могут потребовать пересечения.

б) Лечение поражений локтя и предплечья полиомиелитом. В локтевом суставе сгибание может быть восстановлено двумя способами. При сохранении сил мышц ладонной поверхности предплечья (сгибатели запястья и пальцев) точка прикрепления общего сгибателя может быть смещена проксимальнее на дистальный отдел плечевой кости для обеспечения лучшего рычага через локтевой сустав. В качестве альтернативы, при сохранении силы большой грудной мышцы, может быть проведено отсечение нижней порции мышцы от грудной клетки с последующей транспозицией к двуглавой мышце плеча.

Пронац ионные движения в предплечье усиливаются с помощью транспозиции сухожилия локтевого сгибателя запястья по ладонной поверхности предплечья на лучевую поверхность предплечья. Недостаток супинации компенсируется транспозицией локтевого сгибателя запястья по тыльной поверхности к дистальной трети лучевой кости.

в) Лечение поражений запястья и кисти полиомиелитом. Нестабильность или деформация запястья могут быть значительно улучшены с помощью артродеза. Оставшиеся функционирующие мышцы могут быть использованы в дальнейшем для восстановления движений фаланг пальцев.

Слабость противопоставления большого пальца компенсируется транспозицией поверхностного сгибателя. Сухожилие (обычно безымянного пальца) оборачивается вокруг локтевого сгибателя запястья (используемого в качестве блока), протягивается через ладонь и фиксируется к дистальному концу первой пястной кости.

г) Лечение поражений туловища полиомиелитом. Несбалансированный паралич вызывает сколиоз, часто сколиотическая дуга в грудопоясничном отделе распространяется на пояснично-крестцовый отдел, вызывая перекос таза. Часто требуется оперативное лечение, наиболее эффективны вмешательства по имплантации эндокорректоров из комбинации доступов (переднего и заднего), а также артродез.

д) Лечение поражений тазобедренного сустава полиомиелитом. Деформации тазобедренного сустава обычно комплексные и плохо поддаются лечению; ситуация часто осложняется постепенным развитием подвывиха или вывиха, связанного с дисбалансом мышц (отводящие мышцы слабее, чем приводящие), или перекосом таза, вызванного сколиозом. Более того, в связи с формированием паралича до пятилетнего возраста развитие проксимального отдела бедренной кости нарушено и это приводит к вторичным деформациям: постоянная антеверсия шейки бедренной кости, соха valga, дисплазия вертлужной впадины. Все вышеперечисленные изменения могут привести к вывихам и нестабильности.

Для успешного лечения необходимы следующие составляющие:
1) коррекции перекоса таза путем устранения сколиотической деформации;
2) устранение или улучшение мышечного дисбаланса с помощью транспозиции соответствующих сухожилий;
3) коррекция деформаций проксимального отдела бедренной кости с помощью чрезвертельной или подвертельной остеотомии и
4) увеличение покрытия вертлужной впадины, при необходимости, с помощью пластики свода для предотвращения заднего вывиха головки бедренной кости

Сгибательные деформации устраняются при помощи операции Сауттера (слайд-реинсерция — поднадкостничное отделение портняжной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра от подвздошной кости с последующий фиксацией их на 3-4 см дистальнее), либо путем транспозиции поясничной мышцы к большому вертелу бедренной кости. При фиксированном отведении с перекосом таза дополнительно может потребоваться пересечение широкой фасции и подвздошно-большеберцового тракта; при более тяжелых деформациях также может быть необходима остеотомия проксимального отдел бедренной кости.

При перекосе таза «верхний» тазобедренный сустав, как правило, нестабилен, а «нижний» тазобедренный сустав находится в положении фиксированного отведения; при коррекции в первую очередь этой отводящей контрактуры, положение таза может выровняться и функция контралатерального сустава нормализуется.

Артродез при полиомиелите
Артродез при полиомиелите.
(а) У пациента паралич левой дельтовидной мышцы:
после артродеза (б) он может поднять руку,
(в) используя мышцы лопатки.

е) Лечение поражений коленного сустава полиомиелитом. Основная проблема — нестабильность, связанная со слабостью разгибательного аппарата. Ходьба без дополнительной опоры возможна при сохранности разгибателей тазобедренного сустава и полноценном подошвенном сгибании (или фиксированном эквинусе); в этом сочетании коленный сустав стабилизируется в положении переразгибания при переносе веса тела на данную ногу. Пациент дополнительно помогает себе рукой путем давления на переднюю поверхность бедра и движения бедра в обратном направлении во время каждой статической фазы походки.

При слабости тазобедренного и голеностопного суставов необходим длинный ортез, также методом выбора является надмыщелковая разгибательная остеотомия бедра.

При фиксированной сгибательной контрактуре ситуация, когда мышцы-сгибатели сильнее разгибателей, наиболее характерна и должна быть исправлена.

Транспозиция сгибателей в положение разгибателей (например, транспозиция двуглавой мышцы бедра к надколеннику или сухожилию четырехглавой мышцы) допустима в случае нормальной функции мышц-сгибателей. Однако сила четырехглавой мышцы вряд ли увеличится более, чем на один балл. При несостоятельности мышц-сгибателей деформация корректируется путем надмыгцелковой разгибательной остеотомии.

Выраженная гиперэкстензия (genu recurvatum) может быть первичной или вторичной, как следствие фиксированной эквинусной деформации. Оперативное лечение заключается в надмыгцелковой сгибательной остеотомии, в качестве альтернативы может быть проведена пересадка надколенника в проксимальный отдел большеберцовой кости, где он играет роль стабилизатора, предотвращающего переразгибание (Hong-Xue Men et al.).

ж) Лечений поражений стопы полиомиелитом. Нестабильность и отвислая стопа контролируются с помощью голеностопного ортеза или тутора до уровня коленного сустава. Часто обнаруживается дисбаланс, являющийся причиной варусной или вальгусной деформации, а также полой деформации стопы. Оперативное лечение заключается в артродезе в исправленном положении в сочетании с транспозицией сухожилий для восстановления баланса, в противном случае высок риск рецидива.

Для коррекции варусной или вальгусной деформации самой простой процедурой является пластика костными трансплантатами, которые помещаются в вертикальные канавки, заклинивая на каждой стороне канал плюсны (операция Grice); в качестве альтернативы выполняется трехсуставной артродез подтаранного и средних предплюсневых суставов по методике Dunn в надежде на то, что подобная костная пластика и последующий артродез приведут к коррекции деформации.

При сочетании деформации с повисшей стопой очень ценна модификация Lambrinudi: выполняется трехсуставной артродез, но таранная кость замыкается с ладьевидной костью в положении полного подошвенного сгибания, а передний отдел стопы в легком эквинусном положении. Таким образом, повисшая стопа исправлена в связи с невозможностью дальнейшего подошвенного сгибания таранной кости, а легкое эквинусное положение помогает стабилизировать коленный сустав. При полой пяточнокавальной деформации применяется операция Elmslie: проводится трехсуставной артродез с сохранением положения пяточной кости, но на следующем этапе выполняется ее коррекция путем иссечения заднего клина в сочетании с тенодезом частью ахиллова сухожилия.

Частота возникновения остеоартроза в суставах, смежных с артродезированными суставами сегмента, низка в связи со сниженной нагрузкой на парализованную конечность.

При мобильной когтеобразной деформации пальцев проводится транспозиция мышц-сгибателей в положение разгибателей; при фиксированной деформации выполняется артродез межфаланговых суставов в положении разгибания пальцев и производится реинсерция сухожилий длинного разгибателя пальцев на шейку плюсневых костей.

- Читать далее "Симптомы поражения двигательных нейронов"

Оглавление темы "Поражения нервной системы":
  1. Методы лечения спастических деформаций конечностей
  2. Симптомы атаксии Фридриха и принципы его лечения
  3. Симптомы повреждения спинного мозга
  4. Диагностика и лечение повреждений спинного мозга
  5. Симптомы spina bifida и ее классификация
  6. Современное лечение spina bifida
  7. Симптомы полиомиелита и его диагностика
  8. Современное лечение полиомиелита
  9. Симптомы поражения двигательных нейронов
  10. Классификация периферических нейропатий и их причины