Методы и лекарства для лечения острого гематогенного остеомиелита

Если имеются клинические основания подозревать остеомиелит, должны браться пробы крови и пунк-таты для лабораторных исследований, а лечение должно начинаться немедленно, не дожидаясь окончательного подтверждения диагноза. Четыре важных аспекта в организации лечения:
• Коррекция дегидратации и обезболивание.
• Иммобилизация пораженной конечности Подходящая антибактериальная терапия.
• Хирургическое дренирование

а) Общеукрепляющая терапия. Больные дети нуждаются в комфорте и обезболивании. Анальгетики выдают через равные промежутки времени, не дожидаясь просьб. Септицемия и лихорадка могут быть причиной серьезной дегидратации, которую необходимо предотвратить внутривенным введением жидкости.

б) Иммобилизация (шинирование). Некоторые типы иммобилизации желательны, частично для удобства пациента, но также для профилактики контрактур суставов. Вполне достаточным будет накожное вытяжение, которое при вовлечении бедренной кости помогает предотвратить вывих.

В других случаях могут быть использованы гипсовая лонгета или валик, но они не должны скрывать пораженные области.

Рентгеновский снимок при остеомиелите большеберцовой кости

в) Антибиотики при остеомиелите. Кровь и аспирированный материал немедленно направляются в лабораторию для исследований и посева, но антибиотики должны начинаться, не дожидаясь результатов исследования. Первичный выбор антибактериальной терапии основывается на результатах непосредственного изучения запаха гноя и клиническом опыте, другими словами, на «наиболее правдоподобном варианте» вероятного возбудителя.

Золотистый стафилококк — это наиболее часто встречающийся возбудитель во всех возрастных группах, но лечение должно охватывать также и другие бактерии, которые характерны для разных возрастных групп. Препараты широкого спектра действия, способные хорошо проникать в кость, после идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам при необходимости могут быть заменены.

При выборе антибиотика должны приниматься в расчет и такие факторы, как возраст пациента, общее состояние сопротивляемости организма, функция почек, степень токсемии и аллергологический анамнез. Предложены следующие рекомендации:

Новорожденные и дети до шести месяцев жизни. Начальная антибиотикотерапия должна быть эффективна в отношении пенициллин-резистентного золотистого стафилококка, стрептококка группы В и грамотрицательных микроорганизмов. Предпочтителен флуклоксациллин вместе с третьим поколением цефалоспоринов (например, цефотаксим).

Другой вариант эффективной схемы для эмпирической терапии может представлять комбинацию флуклоксациллина (для пенициллин-резистентных стафилококков), бензилпенициллина (для стрептококков группы В) и гентамицина (для грамотрицательных бактерий).

Дети от 6 месяцев до 6 лет. Эмпирическая антибактериальная терапия в этой возрастной группе должна включать препараты против Haemophilus inflaezae, кроме случаев подтвержденной антигемофильной вакцинации ребенка. Лучший результат обеспечивается комбинацией флуклоксациллина с цефотоксимом или цефуроксимом внутривенно.

Дети старшего возраста и здоровые взрослые Подавляющее большинство в этой группе будет иметь стафилококковую инфекцию. Оптимальной начальной комбинацией является флуклоксациллин и фузидиевая кислота внутривенно. Фузидиевая кислота предпочтительнее для сочетания с бензилпенициллином, отчасти потому что активна в отношении пенициллин-резистентных стафилококков и потому что особенно хорошо накапливается в костной ткани.

Однако при подтвержденной стрептококковой инфекции лучше назначить бензилпенициллин. Пациенты с аллергией на пенициллин, должны принимать цефалоспорины второго или третьего поколения.

Пожилые пациенты и пациенты с сопутствующими заболеваниями. У этой группы имеется повышенный риск грамотрицательной инфекции, источником которой могут быть заболевания дыхательных, мочевыводящих путей, гастроинтестинального тракта и вероятность проведения инвазивных вмешательств. Оптимальна комбинация флуклоксациллина и цефалоспоринов второго или третьего поколения.

Пациенты с серповидно-клеточной анемией. Эти больные склонны к остеомиелиту, который может быть вызван стафилококковой инфекцией, но во многих случаях возбудителем является сальмонелла или другие грамотрицательные организмы. Хлорамфеникол, который эффективен против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, раньше широко использовался в таких случаях, несмотря на редкое осложнение в виде апластической анемии. В настоящее время препаратами выбора являются цефалоспорины третьего поколения или фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин.

Пациенты с героиновой зависимостью и иммунодефицитом. В этой группе часто встречаются нетипичные возбудители (Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis или анаэробы Bacteroides species). Новорожденные с ВИЧ-инфекцией также могут заразиться возбудителями заболеваний, передающимися при прохождении через половые пути во время родов. Все пациенты этой группы должны лечиться эмпирически антибиотиками широкого спектра действия, такими как цефалоспорины третьего поколения или фторхинолонами, с учетом результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.

Пациенты с риском инфекции метилрезистентным золотистым стафилококком (МРСА). При госпитализации пациентов с острым гематогенным остеомиелитом или инфекцией МРСА в анамнезе, а также во всех случаях госпитализации с костной инфекцией в госпиталях или районах с эндемичным МРСА необходимо внутривенное введение ванкомицина или его аналога в комбинации с цефалоспорином третьего поколения.

Обычная программа терапии состоит в назначении внутривенных препаратов (при необходимости выбор антибиотика приблизительный до тех пор, пока не получены результаты анализов на чувствительность к антибиотикам), до улучшения состояния пациента и возвращения показателя СРВ к нормальным величинам. Это обычно занимает 2-4 недели, в зависимости от вирулентности инфекции и общего состояния пациента.

К тому времени должен быть подобран наиболее подходящий антибиотик на основе результатов анализа на чувствительность; прием препарата должен быть продолжен перорально в течение следующих 3-6 недель. При наличии признаков выраженной костной деструкции курс может быть более продолжительным. Во время перорального приема препаратов очень важно контролировать сохранение уровня антибиотика в сыворотке крови не ниже минимальной подавляющей концентрации.

Показатели С-реактивного белка, СОЭ и лейкоцитов также должны регулярно оцениваться с прекращением лечения при достижении уровня нормы.

Острый гематогенный остеомиелит
Первая рентгенограмма через два дня после начала симптомов без признаков патологических изменений;
размытость метафиза и периостальные изменения не очевидны до повторной рентгенографии через две недели;
в итоге вовлекается большая часть диафиза.

г) Дренирование острого гематогенного остеомиелита. При раннем начале антибактериальной терапии (в первые 48 часов после возникновения симптомов) часто можно обойтись без дренирования. Однако если клинические признаки не улучшаются в течение 36 часов от начала терапии или даже появляются признаки глубокого нагноения (припухлость, отек, флюктация) или в случае аспирации гноя абсцесс следует дренировать на операции под наркозом.

Когда гной найден и удален, вероятность его выделения при рассверливании костномозгового канала невелика. Если же точная локализация абсцесса неизвестна, целесообразно высверлить несколько отверстий в разном направлении. Нет подтверждения преимуществ высверливания множества отверстий, напротив, это может принести больше вреда, чем пользы, однако при распространенном интрамедуллярном абсцессе, дренаж должен быть выполнен в виде трепанационного окна в кортикальной кости.

Рана ушивается без дренажа и снова накладываются лонгета или вытяжение. Как только признаки инфекции стихают, разрешаются движения, и детям разрешают ходить с костылями. Полная нагрузка обычно возможна после 3-4 недель.

В настоящее время почти трети пациентов с диагностированным остеомиелитом весьма вероятно потребуется операция. Взрослые с инфекцией позвоночника оперируются редко.

При лечении пациента с инфекцией костной ткани или сустава имеет смысл поддерживать постоянное сотрудничество с микробиологами.

- Читать далее "Осложнения острого гематогенного остеомиелита"

Оглавление темы "Инфекционное воспаление костей":
  1. Возможности биопсии кости и ее осложнения
  2. Возможности артроскопии и ее осложнения
  3. Факторы риска инфекции костей и суставов
  4. Причины и механизмы развития острого гематогенного остеомиелита у детей
  5. Клиника и обследование для диагностики острого гематогенного остеомиелита
  6. Методы и лекарства для лечения острого гематогенного остеомиелита
  7. Осложнения острого гематогенного остеомиелита
  8. Симптомы подострого гематогенного остеомиелита и его лечение
  9. Симптомы посттравматического остеомиелита и его лечение
  10. Симптомы хронического остеомиелита и его лечение