Клиника острого гематогенного остеомиелита

Клинические признаки остеомиелита у детей, новорожденных, взрослых отличаются друг от друга и разделены на три группы.

- Клиника острого гематогенного остеомиелита у детей. Пациенты, обычно дети старше четырех лет, страдают от сильной боли, недомогания и лихорадки. В запущенных случаях может быть выраженная токсемия. Родители обычно замечают, что ребенок не пользуется одной конечностью, не позволяет взять ее в руки и даже дотрагиваться до нее. В анамнезе могут присутствовать недавно перенесенная инфекция, воспаление пальчика стопы, фурункул, простуда или выделения из уха.

Обычно ребенок выглядит больным и беспокойным. Частота пульса более 100 и отмечается подъем температуры тела. Конечность оберегается ребенком, выявляется болезненность рядом с одним из крупных суставов (например, выше или ниже колена, в подколенной ямке или в области паха). Даже самые осторожные манипуляции очень болезненны, и движения в суставе резко ограничены (так называемый псевдопаралич).

Местное покраснение, отек, гиперемия, гипертермия — поздние признаки и говорят о том, что гной прорвался наружу из костной ткани. Характерна лимфоаденопатия, но она не является специфическим признаком. Очень важно помнить, что все эти симптомы могут быть сглаженными, если назначена антибактериальная терапия.

Основные проявления острого остеомиелита у детей:
- Боль
- Жар
- Отказ опираться на конечность
- Лейкоцитоз
- Повышение СОЭ
- Повышение СРБ

- Клиника острого гематогенного остеомиелита у новорожденных. У детей первого года жизни, особенно новорожденных, конституциональные нарушения могут быть выражены слабо. Дети перестают быть активными, становятся сонными и раздражительными.

Подозрение должны вызывать такие анамнестические сведения как трудные роды, катетеризация пупочной артерии или даже незначительные очаги инфекций после воспаления прокола при внутривенной инфузии, или пункции пятки.

Болезненность метафиза и сопротивление движениям в суставах могут сигнализировать об остеомиелите или гнойном артрите; в действительности, оба состояния могут присутствовать одновременно, а различие между ними едва ли имеет существенное значение. Следует осмотреть другие возможные области поражения — многоочаговое инфицирование не такая уж редкость, особенно у детей, заразившихся в больнице.

Выявить дополнительные очаги инфекции помогает радионуклидное сканирование костей.

- Клиника острого гематогенного остеомиелита у взрослых. Самая частая локализация для развития гематогенного остеомиелита у взрослых — это грудной и поясничный отделы позвоночника. В данном случае в анамнезе присутствуют урологические процедуры, повлекшие за собой субфебрильную температуру и боль в спине.

Местная болезненность не очень выраженная и может пройти несколько недель, прежде чем появятся рентгенологические признаки. При их появлении требуется подтверждение диагноза посредством пункции и бактериологического исследования биоптата. В некоторых случаях также могут вовлекаться другие кости, особенно, если имеется неблагоприятный фон (плохое питание, диабет, наркомания, иммуносупрессивная терапия, лейкемия).

В старческом возрасте с появлением иммунодефицита системные проявления не выражены, и диагноз очень легко пропустить.

Острый гематогенный остеомиелит
Первая рентгенограмма через два дня после начала симптомов без признаков патологических изменений;
размытость метафиза и периостальные изменения не очевидны до повторной рентгенографии через две недели;
в итоге вовлекается большая часть диафиза.

Диагностические методы острого гематогенного остеомиелита

а) Обзорная рентгенография. В течение первой недели после появления симптомов рентгенография не выявляет никаких патологических изменений в кости. Смещение тени жировой ткани свидетельствует об отеке мягких тканей, но это может также возникать при гематоме или инфекции мягких тканей.

На второй неделе в этом месте может появиться едва заметная граница периостальной реакции кости. Это классический рентгенологический симптом пиогенного остеомиелита на ранней стадии. Но лечение не должно откладываться в ожидании появления рентгенологических признаков. Позже утолщение и оссификация надкостницы становятся более очевидными и появляется очаговое разряжение в области метафиза. Затем добавляются признаки деструкции костной ткани, проявляющиеся неравномерным разрушением кости на рентгенограммах. Важным поздним признаком является очаг местного остеопороза, отграниченный участком кости повышенной плотности.

Остеопороз — это признак метаболически активной и, таким образом, живой кости; участок костной ткани, не подвергающийся остеопорозу, метаболически неактивен и, вероятно, некротизирован.

б) УЗИ. УЗИ может определить субпериостальное скопление жидкости в ранней стадии остеомиелита, но не может выявить различие между гематомой и гноем.

в) Сцинтиграфия. Радиосцинтиграфия с изотопом 99mTc-HDP выявляет увеличение активности как в фазе перфузии, так и в костной фазе. Это высокочувствительное исследование, особенно на ранних стадиях. Но метод имеет относительно низкую специфичность, и другие воспалительные процессы могут проявляться подобными изменениями.

В сомнительных случаях выполняется сканирование с цитратом 67Ga или меченными 111In лейкоцитами, что может быть более информативным.

г) МРТ. Это исследование может быть полезным в сомнительных диагностических случаях, особенно при подозрении на инфекционный процесс в осевом скелете (например, в позвоночнике). Это также самый лучший метод, демонстрирующий воспаление костного мозга. Он обладает выраженной чувствительностью даже на ранней стадии костной инфекции и может помочь даже при дифференциальной диагностике между инфекцией мягких тканей и остеомиелитом. Однако его специфичность для исключения других местных воспалительных поражений тоже очень низкая.

Рентгеновский снимок при остеомиелите большеберцовой кости

д) Лабораторные исследования при остром гематогенном остеомиелите. Наиболее простой путь подтверждения клинического диагноза — это аспирация гноя или жидкости из метафизарного периостального абсцесса, мягких тканей или прилежащего сустава. Это должно быть сделано пункционной иглой-троакаром 16 или 18 размера. Даже если гной не будет найден, мазок аспирата должен быть срочно подвергнут цитологическому анализу и бактериологическому исследованию. Простая окраска по Граму поможет идентифицировать тип инфекции и выбрать начальную антибактериальную терапию.

Образец должен быть направлен для детального микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Аспирация тканей дает положительный результат более чем в 60% случаев. Посев крови положителен менее чем в 50% случаев доказанной инфекции.

Уровень С-реактивного белка, как правило, повышается в течение 12-24 часов, СОЭ — в течение 24-48 часов после начала появления симптомов. Количество лейкоцитов возрастает, а концентрация гемоглобина может быть понижена. У очень молодых и очень старых пациентов эти показатели менее надежны и могут находиться в пределах нормы.

Титр антистафилококковых антител может быть повышен. Этот тест может быть полезен в атипичных случаях, когда диагноз сомнителен. Остеомиелит в нетипичной локализации или с необычным возбудителем должен настораживать в отношении героиновой наркомании, серповидно-клеточной анемии или снижения механизмов защиты организма пациента, включая ВИЧ-инфекцию.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита

а) Целлюлит (флегмона подкожно-жировой клетчатки). Это состояние часто путают с остеомиелитом. Целлюлит проявляется распространенной поверхностной гиперемией и лимфангиитом. Источник инфекции кожи может быть не явным и обязательно должен быть выявлен (например, на подошве стопы или в межпальцевых промежутках). Если остаются сомнения, МРТ поможет различить костную и мягкотканную инфекцию. Возбудителем чаще всего является стафилококк или стрептококк. Нетяжелые случаи могут быть излечены высокими дозами пероральных антибиотиков. В серьезных случаях необходима внутривенная антибактериальная терапия.

б) Острый гнойный артрит. Определяется диффузная болезненность, и движения в суставе полностью отсутствуют в связи с мышечным спазмом. У новорожденных различия между метафизарным остеомиелитом и гнойным артритом прилегающего сустава в некоторой степени теоретические, так как оба заболевания часто сосуществуют. Прогрессивный рост уровня С-реактивного белка продолжающийся более 24-48 часов в большей степени позволяет предположить гнойный артрит (Unkila-Kallis et al.).

в) Стрептококковый некротизирующий миозит. Бета-гемолитический стрептококк группы А (тот же микроорганизм, который вызывает ангину) иногда проникает в мышцу и вызывает острый миозит, который в ранней стадии может быть спутан с целлюлитом и остеомиелитом. Несмотря на редкость развития, это заболевание непременно должно учитываться в дифференциальной диагностике, поскольку может принять молниеносное течение, привести к некрозу мышц, септицемии и смерти. Интенсивная боль, деревянистый отек конечности, лихорадка и общее недомогание являются тревожными симптомами неотложного состояния.

МРТ выявит мышечный отек и возможные признаки деструкции тканей. Необходима неотложная внутривенная антибактериальная терапия. Для спасения жизни может потребоваться хирургическое удаление некротических тканей, даже иногда ампутация.

г) Острый ревматизм. Боль менее выражена и имеет тенденцию переходить с одного сустава на другой. Так же могут присутствовать симптомы кардита, ревматические узлы и ограниченные эритемы.

д) Серповидно-клеточный криз. У пациента могут проявляться признаки, не отличимые от состояния острого остеомиелита. В регионах с эндемичным распространением сальмонеллы имеет смысл лечить таких пациентов соответствующими антибиотиками до полного исключения инфекции.

е) Болезнь Гоше. «Псевдоостеит» может проявлять себя симптомами, очень похожими на остеомиелит. Диагноз ставится с учетом других характерных признаков, в особенности увеличения печени и селезенки.

- Читать далее "Методы и лекарства для лечения острого гематогенного остеомиелита"

Оглавление темы "Инфекционное воспаление костей":
  1. Возможности биопсии кости и ее осложнения
  2. Возможности артроскопии и ее осложнения
  3. Факторы риска инфекции костей и суставов
  4. Причины и механизмы развития острого гематогенного остеомиелита у детей
  5. Клиника и обследование для диагностики острого гематогенного остеомиелита
  6. Методы и лекарства для лечения острого гематогенного остеомиелита
  7. Осложнения острого гематогенного остеомиелита
  8. Симптомы подострого гематогенного остеомиелита и его лечение
  9. Симптомы посттравматического остеомиелита и его лечение
  10. Симптомы хронического остеомиелита и его лечение