Отслойка сетчатки: причины, диагностика, лечение

а) Определение: отслойка сетчатки — отделение нейросенсорных слоев сетчатки (см. рис. а) от подлежащего пигментного эпителия, в норме имеющих непрочную связь. Существует четыре вида отслойки сетчатки:

- регматогенная отслойка сетчатки. Происходит при наличии разрыва сетчатки;

- тракционная отслойка сетчатки. Происходит в результате тракции, обусловленной натяжением между швартами в стекловидном теле и сетчаткой (см. Пролиферативная витреоретинопатия и Осложненная отслойка сетчатки)-,

- экссудативная отслойка сетчатки. Вызвана скоплением жидкости между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием. Жидкость может быть серозной, содержать кровь и липиды (характерный пример — болезнь Коатса);

- опухоль-ассоциированная отслойка сетчатки.

Первичная отслойка сетчатки, как правило, возникает в результате разрыва. В редких случаях вторичная отслойка также может быть связана с разрывом сетчатки, образовавшимся на фоне различных повреждений или травм. Сочетание первичной и вторичной отслойки возможно, но встречается редко. Хроническая (длительно существующая) отслойка сетчатки часто приводит к пролиферативной витреоретинопатии.

б) Эпидемиология. Несмотря на то что отслойка сетчатки встречается в офтальмологической практике относительно нечасто, ее клиническое значение исключительно велико, т.к. при отсутствии немедленного адекватного лечения это заболевание приводит к слепоте.

Регматогенная отслойка сетчатки (наиболее распространенная форма) встречается у 7% взрослых лиц с разрывами сетчатки. Распространенность этой патологии растет с возрастом. Чаще всего регматогенная отслойка сетчатки встречается в возрастной группе 50-70 лет, что наводит на мысль о важной роли задней отслойки стекловидного тела (патология также связана с возрастом) в патогенезе отслойки сетчатки. Ежегодная встречаемость отслойки сетчатки составляет 1 случай на 10 000 человек. Распространенность среди лиц пожилого возраста — около 0,4%. Известно о семейной предрасположенности к этой патологии и ее связи с миопией (отслойка сетчатки чаще происходит при миопии). Распространенность отслойки сетчатки при эмметро-пии (нормальная рефракция) составляет 0,2% по сравнению с 7% при миопии высокой степени (> 10,0 дптр).

Экссудативная, тракционная и опухоль-ассоциированная отслойка сетчатки встречаются значительно реже.

в) Этиология:

1. Регматогенная отслойка сетчатки развивается вследствие разрыва сетчатки. Как правило, разрыв локализуется на периферии сетчатки, реже — в макулярной зоне. Различают два вида разрывов:

• дырчатый разрыв. Часть сетчатки полностью оторвана вследствие задней отслойки стекловидного тела;

• подковообразный (клапанный) разрыв. Сетчатка надорвана.

Не все разрывы сетчатки приводят к ее отслойке. Отслойка сетчатки происходит в случае наличия участка разжижения стекловидного тела и проникновения жидкости под сетчатку через разрыв. Сетчатка отслаивается на значительном протяжении, когда силы адгезии не могут противостоять этому процессу. Тракционная сила (тракционное натяжение), идущая от стекловидного тела (обычно — шварты), также может стать причиной отслойки сетчатки (как с разжижением стекловидного тела, так и без него). При любом виде отслойки сетчатки отмечается динамическое взаимодействие между тракционными и адгезивными силами. Превалирование той или иной силы определяет, отслоится сетчатка или нет.

2. Тракционная отслойка сетчатки возникает под воздействием тракционных сил, направленных от преретинальных фиброглиальных и фиброваскулярных тяжей к сетчатке (см. Пролиферативная витреоретинопатия), главным образом при пролиферативных заболеваниях сетчатки, например диабетической ретинопатии.

3. Экссудативная отслойка сетчатки. Основной причиной этого вида отслойки сетчатки является нарушение внутреннего гематоретинального барьера при различных сосудистых заболеваниях глазного дна, в частности болезни Коатса. В результате повышенной проницаемости аномальных сосудов происходит транссудация жидкости (как с твердыми экссудатами, так и без них), которая накапливается между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием.

4. Опухоль-ассоциированная отслойка сетчатки. Может происходить как за счет транссудации из сосудов опухоли, так и механически за счет давления массы опухолевой ткани, которое приводит к отделению нейросенсорной сетчатки от подлежащих слоев.

в) Клиника. Отслойка сетчатки длительное время может протекать бессимптомно. При остро возникшей задней отслойке стекловидного тела пациенты отмечают «вспышки света» в поле зрения (фотопсии) и плавающие «мушки» или «черные точки», перемещающиеся за взглядом. Задняя отслойка стекловидного тела помимо того, что может явиться причиной разрывов сетчатки, иногда приводит к разрыву ретинального сосуда и кровоизлиянию в стекловидное тело. В этих случаях пациент видит «черный дождь» — множество медленно проплывающих перед глазом черных точек. При развитии отслойки сетчатки характерна жалоба пациента на «темную завесу» в поле зрения. Описание появления «завесы» («падающая занавеска», «поднимающаяся стена») зависит от топографии отслойки сетчатки. Разрыв в центральной зоне сетчатки с отслойкой макулы приводит к резкому значительному снижению остроты зрения и метаморфопсиям (искажение изображения).

Пациенты, предъявляющие жалобы на «вспышки света» перед глазом или «тени» («завесы») в поле зрения, должны быть немедленно осмотрены офтальмологом с целью исключения отслойки сетчатки.

г) Диагностика. Патология диагностируется при стереоскопическом исследовании глазного дна в условиях мидриаза. Сетчатка в зоне отслойки имеет белесый цвет, отечна и непрозрачна. Офтальмоскопия позволяет обнаружить пузыревидную отслойку сетчатки. В случае регматогенной отслойки виден ярко-красный разрыв сетчатки. В большинстве случаев регматогенной отслойки сетчатки разрывы локализуются в верхней части глазного дна в зоне экваториальных дистрофий. При тракционной отслойке сетчатки выявляются пререти-нальные тяжи серого цвета. Картина глазного дна при экссудативной отслойке сетчатки включает серозную отслойку, как правило, в сочетании с массивными липидными отложениями и ретинальными кровоизлияниями.

Опухоль-ассоциированная отслойка сетчатки (например, при меланоме) происходит либо непосредственно над новообразованием, либо на некотором расстоянии от него в нижних периферических отделах глазного дна. Подтвердить диагноз позволяет ультразвуковое исследование.

Отслойка сетчатки в нижних отделах глазного дна на некотором удалении от опухоли является признаком злокачественности новообразования.

е) Дифференциальный диагноз. Необходимо исключить дегенеративный ретиношизис. Следует помнить, что при данном заболевании в редких случаях также может развиваться регматогенная отслойка сетчатки. Дифференциальный диагноз необходим с отслойкой сосудистой оболочки, а также с отслойкой сетчатки при воспалительных заболеваниях хориоидеи, таких как синдром Фогта—Коянаги—Харады. При этом заболевании отслойка связана с диффузной инфильтрацией хориоидеи. Зона отслоенной сетчатки имеет зеленоватокоричневый цвет.

ж) Лечение. Для отграничения разрывов сетчатки с локальной отслойкой используют аргон-лазерную коагуляцию. Сетчатку вокруг разрыва «припаивают» к подлежащим тканям. Формирование рубцов в результате лазерной коагуляции в большинстве случаев оказывается достаточным для предотвращения дальнейшего распространения зоны отслоенной сетчатки. В случае обширной зоны отслойки сетчатки показано хирургической лечение. Во многих клинических случаях эффективно экстрасклеральное пломбирование эластичной силиконовой губкой. Подшивать губку можно либо радиально (перпендикулярно к лимбу), либо экваториально (параллельно лимбу). За счет вдавливания губки в оболочки глазного яблока создается контакт между сетчаткой в зоне разрыва и пигментным эпителием, а также уменьшается тракция со стороны стекловидного тела в направлении сетчатки. Создание рубца с помощью криопексии в этой зоне имеет целью стабилизацию контакта между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием для предотвращения повторной отслойки сетчатки.

В тех случаях, когда разрывов несколько и они расположены на удалении друг от друга или разрыв не удается выявить, применяют силиконовый циркляж — круговое сдавление глазного яблока. Перечисленные вмешательства эффективны при отслойке сетчатки без выраженной пролиферативной витреоретинопатии. При тяжелых формах отслойки сетчатки с развитыми стадиями пролиферативной витреоретинопатии проводят витрэктомию, удаление пролиферативных тканей и замещение стекловидного тела специальным раствором, газо-воздушной смесью или силиконовым маслом с целью внутреннего тампонирования сетчатки.

з) Профилактика. К группе высокого риска развития отслойки сетчатки относятся лица старше 40 лет с отягощенным семейным анамнезом и миопией высокой степени. Они должны регулярно обследоваться у офтальмолога, желательно не реже 1 раза в год.

и) Течение и прогноз. Около 95% пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки могут быть успешно прооперированы. Однако при центральной локализации разрыва и вовлечении макулы в начале развития отслойки острота зрения после лечения полностью не восстанавливается. Другие виды отслойки сетчатки (тракционная, экссудативная, опухоль-асоциированная) обычно имеют менее благоприятный прогноз и часто приводят к значительному снижению остроты зрения.

У 20% пациентов с отслойкой сетчатки на одном глазу происходит отслойка на парном глазу. В связи с этим врач обязан тщательно осматривать второй глаз на предмет обнаружения разрывов сетчатки.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Дегенеративный ретиношизис: причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.1.2021