Столбняк у детей: диагностика, лечение

Столбняк у детей: диагностика, лечение

В течение последних 25 лет частота столбняка в нашей стране прогрессивно снижалась и теперь составляет менее 0,005 на 100000 населения. Такое снижение связано главным образом с широкой вакцинацией столбнячным анатоксином.

Столбняк обусловлен действием токсина, выделяемого нежными, подвижными, грамположительными, анаэробными палочками Clostridium tetani. Образуемые ими споры очень устойчивы к кипячению и антисептическим веществам. И споры, и вегетативные формы широко распространены в природе; их можно найти в кале людей и домашних животных. Обычно инфицирование происходит при попадании в рану спор. В гноящихся ранах споры превращаются в вегетативные формы, которые начинают размножаться и выделяют экзотоксин.

Связывание токсина с нервной тканью приводит к тем клиническим проявлениям, которые характерны для столбняка. Большая часть токсина, попавшего в кровь, поглощается периферическими нервными окончаниями мотонейронов, а часть попадает в чувствительные и вегетативные нервные волокна. Затем токсин направляется вдоль нервных волокон к ЦНС и достигает тел нейронов спинного мозга.

Клинические симптомы столбняка появляются только после того, как токсин диффундирует через синаптическую щель в пресинаптические окончания тормозных вставочных спинальных нейронов, препятствуя освобождению тормозного нейромедиатора. Отсутствие торможения альфа- и гамма-мотонейронов приводит к повышению мышечного тонуса и одновременному сокращению мышц-агонистов и антагонистов.

Диагностика столбняка у детей

Диагноз столбняка ставится на основе клинических данных, поэтому очень важно о нем постоянно помнить. Ни биохимические, ни электрофизиологические параметры не оказывают никакой помощи. Чаще всего воротами для инфекции являются раны, но в 25% случаев в анамнезе нет травмы.

Столбнячные палочки способны расти в любой ране, поэтому следует предпринять тщательный поиск таких возможных очагов, как воспаление среднего уха, татуировки, уколы и укусы насекомых. Хорошо известными источниками послеоперационного столбняка служат тальк и кетгут.

Столбняк проявляется клинически всегда одинаково и не похож ни на одно другое заболевание. В первую очередь появляется ригидность мышц головы и шеи. Ранними проявлениями служат тризм, сардоническая (поперечная) улыбка и дисфагия. Вскоре за ними поражаются мышцы туловища. Сгибательные и разгибательные мышцы деформируются в равной мере, но из-за превалирования в области спины мышц-разгибателей появляется опистотонус, несмотря на ригидность мышц живота.

Спинальные, или столбнячные, судороги свидетельствуют о прогрессировании болезни и представляют собой пароксизмальное усиление стойкой ригидности. Во время этих болезненных мышечных спазмов больной находится в полном сознании и видно, что он очень страдает.

При столбняке описаны различные сердечно-сосудистые нарушения, которые обусловлены гиперактивностью симпатического отдела вегетативной нервной системы. Они обычно появляются через несколько дней после первых признаков ригидности мышц и включают учащение сердцебиения, флюктуирующую артериальную гипертензию и профузное потение.

Дифференциальный диагноз столбняка у детей

Похожие на столбняк состояпия называют псевдостолбняком. Тризм, обусловленный местной инфекцией, всегда сопровождается болезненностью при прикосновении. Метоклопрамид и некоторые фенотиазины вызывают дискинетические реакции, опосредованные действием на базальные ганглии. Обычно их диагностировать нетрудно, но при малейшем сомнении следует определить содержание фенотиазинов в моче и провести пробное лечение дифенилгидрамином (бенадрин или тринексифенилилом (артан).

Отравление стрихнином вызывает интермиттирующие экстензорные спазмы, а сильное отравление — вплоть до опистотонуса. В отличие от столбняка между приступами мышцы не ригидны. Диагноз подтверждается скринингом крови и мочи на стрихнин.

Следует подумать также о конверсионной истерии и гипервентиляционной тетании. Такие больные не испуганы, не страдают, у них не бывает тризма и между приступами мышечный тонус обычно нормальный.

Лечение столбняка у детей

Основой лечения служат хирургическая очистка раны и введение пенициллина для удаления столбнячных палочек и прекращения поступления нового токсина. Чтобы нейтрализовать токсин, циркулирующий в крови, однократно вводят внутримышечно столбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 3000—10 000 ЕД. Одновременно надо ввести столбнячный анатоксин. Столбнячный иммуноглобулин не проникает через гематоэнцефалический барьер и потому не нейтрализует токсин, связанный с нервной тканью. Человеческий столбнячный иммуноглобулин пытались вводить под оболочки мозга, но эффективность такого лечения не подтверждена.

При столбняке смерть почти всегда обусловлена затруднением дыхания, но в редких случаях возможны выраженные сердечно-сосудистые нарушения, связанные с гиперактивностью симпатической нервной системы. Защитой от спазма гортани и последующего гипоксического повреждения мозга служит раннее обеспечение доступа воздуха путем интубации трахеи или трахеостомии. Последняя предпочтительнее, поскольку в большинстве случаев искусственное дыхание придется продолжать в течение 3—6 нед.

Мышечные спазмы снимаются препаратами, блокирующими нервно-мышечную передачу: d-тубокурарином или панкурониумом. К ним надо добавить диазепам или барбитураты, учитывая трудность ухода за трахеостомой у парализованного, но находящегося в полном сознании больного.

Чрезвычайно высокое артериальное давление и тахикардия, которые бывают у некоторых больных, свидетельствуют о гиперактивации и альфа- и бета-рецепторов. В таких случаях для стабилизации сердечно-сосудистой деятельности с успехом применяли пропранолол. Следует, однако, иметь в виду, что благодаря своему преимущественно бета-блокирующему действию пропранолол уменьшает сердечный выброс и повышает общую периферическую резистентность, тем самым провоцируя сердечную недостаточность. Поэтому лучше, по-видимому, применять не пропранолол, а лабеталол — гипотензивный препарат, блокирующий и альфа- и бета-адренорецепторы.

Лабеталол быстро выводится из организма, следовательно, при появлении гипотензии его действие легко быстро прекратить. Необходимо помнить об адекватном питании, парентеральном или через назогастральный зонд.

- Читать "Причины острой мышечной слабости у детей. Этиология"

Оглавление темы "Инфекции нервной системы":