Рассеянный склероз представляет собой хроническое воспалительное демиелинизирующее заболевание ЦНС (головного и спинного мозга). Очаговые поражения сопровождаются диффузными и неизбежно нарастающими изменениями как серого, так и белого вещества. Клиническая картина, данные нейровизуализирующих методов исследования (МРТ), лабораторных анализов и нейропатологические изменения, так же как и прогноз, имеют значительные индивидуальные различия. Этиология заболевания до сих пор неизвестна.

Течение заболевания. Первый клинический эпизод воспалительной демиелинизации ЦНС называется клинически изолированным синдромом. Рецидив - это появление новых неврологических симптомов или возобновление тех, которые возникали раньше. Его продолжительность составляет по крайней мере 24 ч. Симптомы развиваются в течение нескольких часов или дней и постепенно частично или полностью разрешаются (ремиссия). Одним рецидивом считаются все симптомы, возникшие в течение 30 дней. Частота рецидивов определяется их количеством в течение 1 года.

У 80% пациентов PC изначально является рецидивирующе-ремиттирующим со средней частотой рецидивов 1,8. Риск прогрессирования заболевания с последующими рецидивами или без них возрастает в процессе его течения. При отсутствии специфического лечения через 10 лет после начала заболевания в 50% случаев развивается вторично-прогрессирующий PC. Первично-прогрессирующий PC (10-15% случаев) характеризуется постепенным нарастанием симптомов без значительных ремиссий с самого начала заболевания. Прогрессирующе-рецидивирующий PC встречается редко (в 5% случаев) и напоминает первично-прогрессирующий PC с периодическими рецидивами.

а) Клинические проявления. Симптомы PC отражают дисфункцию отделов ЦНС, которые вовлекаются в патологический процесс и не являются специфичными для этого заболевания.

1. Парез, спастичность, утомляемость. Паралич вследствие поражения верхних моторных нейронов либо присутствует с самого начала заболевания, либо развивается по мере его течения. Поражение часто бывает асимметричным и на ранней стадии заболевания затрагивает преимущественно нижние конечности. Спастичность может быть экстензорной (разгибательной) и/или флексорной (сгибательной). Последняя нередко бывает болезненной, приводит к частым падениям и может вызывать сгибательные контрактуры (сгибательная параплегия). Утомляемость (ощущение усталости, которое часто возникает после весьма незначительной нагрузки) является одним из наиболее характерных симптомов PC.

2. Нарушения чувствительности. Эпизодическая или постоянная парестезия (ощущение покалывания или онемения, стянутости кожи, тепла, холода, жжения) возникает обычно на ранней стадии заболевания наряду с другими проявлениями неврологической дисфункции или без них. При прогрессировании болезни почти всегда наблюдаются нарушения чувствительности. У многих пациентов с PC присутствует симптом Лермитта (ощущение электрического тока или холода, которое возникает при сгибании шеи и распространяется от ее задней поверхности вниз по позвоночнику, а иногда по ногам). Если это изолированный симптом, следует рассмотреть другие причины, которые могли бы вызвать его появление (например, опухоль шейного отдела спинного мозга, шейная спондилитическая миелопатия).

3. Боль при PC часто принимает форму невралгии тройничного нерва, сильной боли в конечностях, острой пароксизмальной дискинезии или боли в спине, иногда с иррадиацией по (псевдо)кореш-ковому типу. Среди других болевых феноменов отмечаются сгибательные спазмы, контрактуры и дизурия, обусловленная инфекцией мочевых путей.

4. Нарушения зрения при PC обычно возникают вследствие неврита зрительного нерва (главным образом, одностороннего) и сопровождаются болью в глазу или вокруг него. Вначале появляется нечеткость или затуманенность зрения, затем возникают проблемы во время чтения и дефекты поля зрения (центральная скотома или диффузные дефекты). Перемежающийся световой тест выявляет нарушение афферентной иннервации зрачка. Физическая нагрузка, менструация, курение, высокая температура окружающей среды могут усугублять имеющиеся нарушения зрения (феномен Утхоффа). Диплопия возникает вследствие МЯО. Центральный нистагм тоже может вызвать нарушения зрения (осциллопсия - зрительная иллюзия движения окружающей среды).

5. Нарушения координации. Часто развиваются интенционный тремор, дизартрия, туловищная атаксия и глазодвигательная дисфункция. Неустойчивость походки вследствие нарушения координации движений воспринимается пациентами как головокружение или дурнота. Может развиться также острое вертиго с тошнотой, рвотой и центральным нистагмом.

6. Вегетативная дисфункция. У пациентов с PC может развиться дисфункция мочевого пузыря (увеличение частоты позывов к мочеиспусканию, задержка мочи, недержание мочи). Часто возникает инфекция мочевых путей. Недержание кала возникает редко, чаще отмечаются запоры. Сексуальная дисфункция (эректильная дисфункция или утрата либидо) бывает часто и может усугубляться спастичностью и нарушениями чувствительности в области гениталий. Имеют значение также психологические факторы (депрессия, неуверенность, семейный конфликт).

7. Изменения поведения. Депрессия, тревожность и когнитивные расстройства могут возникнуть и как реакция на болезнь, и как ее результат.

8. Пароксизмальные феномены. При PC могут возникать эпилептические судороги, невралгия тройничного нерва, приступы дизартрии с атаксией, острая пароксизмальная дискинезия, эпизодическая дизестезия, болевая и лицевая миокимия.

б) Дифференциальная диагностика. Так как клиника, данные визуализирующих и лабораторных методов исследования не являются специфичными для PC, дифференциальная диагностика проводится в каждом индивидуальном случае.

1. Воспалительные заболевания. Первичные церебральные или системные васкулиты, нейросаркоидоз, острый диссеминированный энцефаломиелит, оптический нейромиелит (neuromyelitis optica), подострый склерозирующий панэнцефалит, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП), синдром Шегрена, болезнь Бехчета, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка.

2. Инфекции. ВИЧ, Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа (HTLV-1), нейроборрелиоз, нейросифилис, болезнь Уиппла, ПМЛ.

3. Нейроваскулярные заболевания. Дуральная артериовенозная фистула спинного мозга, кавернома, ЦАДАСИЛ.

4. Наследственные/метаболические нарушения. Спиноцеребеллярная атаксия (СЦА), наследственная спастическая параплегия, адренолейкодистрофия, метахроматическая лейкодистрофия, митохондриальная энцефаломиелопатия, наследственная нейропатия зрительного нерва Лебера, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты.

5. Опухоли головного или спинного мозга (лимфома, глиома, менингиома).

6. Мальформации. Мальформация Арнольда-Киари, платибазия.

7. Миелопатия. Центральный спинальный синдром.

8. Психические заболевания. Соматоформные расстройства, депрессия, тревожные расстройства.

в) Прогноз. Благоприятными прогностическими признаками при PC являются моносимптомное начало заболевания, сохранение способности ходить, нарушения только чувствительности, короткие рецидивы, незначительная симптоматика в период между рецидивами и начало заболевания до 35 лет. Доброкачественное течение, подразумевающее низкую частоту рецидивов и минимальную инвалидизацию в течение первых 15— 20 лет от начала заболевания, наблюдается у 10% пациентов. Злокачественное течение со значительной инвалидизацией в течение первых 5 лет встречается менее чем в 5% случаев. У половины пациентов с PC второй рецидив наступает в течение 2 лет от начала заболевания. У большинства пациентов значительная инвалидизация развивается через 10-20 лет после установления диагноза.

г) Диагностика. Симптомы PC меняются по мере течения заболевания (диссеминация во времени и пространстве). Наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика первой атаки (клинически изолированный синдром) или моносимптомных рецидивов, особенно с учетом подтипов энцефаломиелита. Точность диагностики достигает 98%, когда использованы все клинические и параклинические методы обследования.

е) Диагностические тесты:

1. Вызванные потенциалы (ВП). В острой стадии PC ВП характеризуются снижением амплитуды и замедлением скорости проведения. Зрительные ВП становятся аномальными при поражении зрительного нерва и зрительной лучистости. Существует статистически значимая корреляция между аномальными визуальными ВП и риском развития клинически подтвержденного PC. Чувствительность метода зависит от клинической стадии заболевания и составляет 42-100%. Соматосенсорные ВП становятся аномальными у 80% пациентов с PC. Метод слуховых и магнитных ВП имеет низкую чувствительность и специфичность.

2. Функция мочевого пузыря. Проводят скрининг инфекций мочевых путей (посев и определение чувствительности микрофлоры, общий анализ мочи), диагностическую катетеризацию и УЗИ мочевого пузыря (объем остаточной мочи), уродинамические исследования, цистоскопию.

3. Визуализирующие методы исследования. Для диагностики PC необходимо проведение МРТ. Она выявляет очаги поражения (диссеминация в пространстве). Острые воспалительные очаги захватывают гадолиний вследствие нарушения целостности ГЭБ. Очаги в спинном мозге обнаруживаются в 75-90% случаев. Они преобладают в шейном отделе и могут распространяться на три сегмента. Серия MPT-изображений, выполненных с соблюдением прежних условий, выявляет диссе-минацию по времени, демонстрируя новые очаги и изменения уже имеющихся.

Случайное обнаружение при МРТ типичных для PC очагов представляет собой проблему в том случае, если у пациента отсутствуют клинические симптомы PC (радиологически изолированный синдром). Радиологически изолированный синдром должен оцениваться неврологом, имеющим опыт диагностики PC.

4. Исследование ЦСЖ. Изменения ЦСЖ обнаруживают в 95% случаев PC. Количество лимфоцитов и моноцитов редко превышает 50 клеток в 1 мкл. Концентрация белка обычно не увеличена. Повышенный интратекальный синтез IgG (индекс IgG) выявляется примерно в 90% случаев, олигоклональные полосы IgG - в 95% случаев, антитела IgG к вирусам краснухи, кори и varicella-zoster - в 80% случаев.

ж) Патогенез. Клиническая картина на ранней стадии PC различается у разных пациентов и зависит от распространенности воспалительных и демиелинизирующих очагов поражения (бляшек) и нарушения целостности ГЭБ. Тяжесть поздних проявлений соответствует количеству очагов демиелинизации и пораженных аксонов. Предполагают, что PC возникает вследствие комбинации генетической (полигенной) предрасположенности и внешних факторов (дефицит витамина D, курение, вирус Эпштейна-Барр, диета с большим содержанием соли). В экспериментах на животных было показано, что аутореактивные Т-клетки могут вызвать появление воспалительных очагов демиелинизации в ЦНС.

На основании этих и других данных возникло представление о том, что PC возникает в результате аберрантного иммунного ответа на аутоантигены в ЦНС, хотя до сих пор неизвестно, что именно стимулирует этот аутоиммунный ответ. Возможно, что каузативное событие происходит на много лет раньше, чем возникают клинические проявления болезни.

1. Активация. Нарушение регуляции иммунного ответа приводит к активации и клонированию циркулирующих аутореактивных Т-клеток, которые реагируют с основным белком миелина. АПК предъявляют специфический антиген Т-клеткам, которые распознают его с помощью Т-клеточных рецепторов и костимуляторов (CD28, В7, CD40, CD40L). Кроме того, можно обнаружить циркулирующие аутоантитела к миелину и к белкам глиальных клеток.

2. Пассаж через ГЭБ. Активированные Т-, В-клетки и макрофаги проникают через ГЭБ из венул (перивенулярное распространение воспаления). В итоге происходит взаимодействие между адгезивными молекулами, расположенными на поверхности лейкоцитов (интегрины), и лигандами, находящимися на поверхности эндотелиальных клеток. В регулировании этого процесса участвуют матриксные металлопротеиназы, хемокины и хемокиновые рецепторы.

3. Представление антигена и стимуляция. В ЦНС АПК (микроглия), распознающие молекулы (антигены ГКГС II класса) и сигналы костимуляторов запускают активацию и клональную пролиферацию Т-клеток, в результате чего образуются Th1- и Th2-клетки. Цитокины микроглии стимулируют Th17-клетки, которые высвобождают провоспалительные цитокины (ИЛ-17, ИФН γ). Они, в свою очередь, стимулируют макрофаги и микроглию, которые выделяют ткань-повреждающие факторы (ФНОα, лимфотоксин, OH, NO). В результате этого усиливается фагоцитоз. Th2-клетки секретируют цитокины, которые активируют В-клетки (→ миелинотоксические аутоантитела, активация комплемента, образование комплекса С5b-9, атакующего мембраны). Кроме того, Th2-клетки секретируют цитокины, которые подавляют Th1-клетки.

4. Демиелинизация и дегенерация аксонов. Воспалительная реакция приводит к повреждению миелинизированных оболочек, образованных олигодендроглией. Аксоны страдают в результате утраты миелинового слоя, а также вследствие нарушения функций натриевых и кальциевых каналов и митохондрий.

5. Формирование рубцов. Когда Т-клетки погибают в результате апоптоза, ГЭБ восстанавливается, образуются местные противовоспалительные медиаторы, воспалительная реакция уменьшается, и, благодаря клеткам-предшественникам олигодендроглии, происходит ремиелинизация поврежденных аксонов. Астроцитарная глия формирует рубцовую ткань, которая замещает погибшие клетки. Увеличение количества поврежденных аксонов является основной причиной существования перманентного неврологического дефицита.

з) Лечение. Специфического лечения PC до сих пор не существует, однако имеются методы, в том числе лекарственная терапия, позволяющие облегчить симптоматику, уменьшить длительность рецидивов и замедлить прогрессирование болезни. Реабилитационные мероприятия позволяют поддержать функции и улучшить качество жизни пациентов.

При рецидивах назначаются кортикостероиды (либо преднизолон перорально, либо метилпреднизолон внутривенно). В случае неэффективности кортикостероидов может быть рекомендован плазмаферез.

1. Лекарственные препараты, уменьшающие частоту и интенсивность рецидивов. ИФНβ-1b п/к через день и ИФНβ-1а п/к или в/м через день или 1 раз в неделю. Глатирамера ацетат - ежедневно п/к, натализумаб (моноклональные антитела) - каждые 4 недели в/в, алемтузумаб - в/в 1 раз в год, финголимод - ежедневно перорально, терифлуномид - ежедневно перорально, диметилфумарат - ежедневно перорально.

2. Препараты, замедляющие вторичное прогрессирование. ИФНβ-1b и ИФНβ-1а, митоксантрон - каждые 3 месяца в/в (максимальная кумулятивная доза 140 мг/м2), метотрексат или циклофосфамид (различные схемы).

3. Замедление первичного прогрессирования. В настоящее время специфической терапии нет.

4. Симптоматическое лечение. Далфампридин - ежедневно перорально (увеличивает скорость ходьбы), баклофен или тизанидин - перорально (мышечный релаксант), амантадин - ежедневно перорально (утомляемость). Доступны другие препараты для лечения дисфункции мочевого пузыря, эректильной дисфункции, утомляемости, боли, спастичности и тремора.

5. Реабилитация. Физиотерапия, лечебная физкультура, речевая терапия, терапия дисфагии, профессиональная и когнитивная реабилитация. При необходимости предоставляются советы по правильному питанию и механические средства (костыли, инвалидные кресла). Для лечения дисфункции мочевого пузыря применяется электростимуляция и/или метод биологической обратной связи по параметрам электромиограммы. При отвисании стопы - функциональная электрическая стимуляция.

6. Беременность. Частота рецидивов уменьшается во время беременности, но возрастает в первые 3 месяца после родов. Во время беременности терапия, влияющая на течение болезни, обычно не требуется.

- Читать "Инфекции ЦНС - характеристика кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.4.2020