а) Болезнь Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера (спорадическая форма) является самой частой причиной деменции у людей старше 65 лет. Болезнь прогрессирует в среднем 10 лет (4-12 лет). Факторами риска развития БА, помимо пожилого возраста, являются положительный семейный анамнез БА, наличие аллеля ε4 гена аполипопротеина Е, женский пол, мутации гена пресеншина или гена белка-предшественника амилоида (БПА), травма головы, инсульт, низкий образовательный или низкий профессиональный уровень. Снижают ли риск развития БА НПВС, не установлено.

Генетические формы БА встречаются редко. Диагностические критерии БА перечислены в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Ранним симптомом БА является незначительное ухудшение памяти, при этом пациент может затрудняться в подборе нужных слов. Интеллект, а также способность планировать и организовывать свои действия несколько снижены, но возможность существовать независимо в значительной степени сохраняется.

1. Легкие когнитивные расстройства, которые проявляются дальнейшим ухудшением памяти и забыванием слов, создают проблемы в повседневной жизни, работе, совершении покупок, денежных расчетах, управлении бытовыми приборами. Пациент может осознавать эти проблемы и становиться тревожным и подавленным. Однако повышенная тревожность и депрессия являются также органическими симптомами БА. Пациентам приходится напоминать о необходимости выполнить какие-либо действия, например умыться или одеться, но они еще способны совершать их самостоятельно.

2. Умеренные когнитивные расстройства проявляются значительным ухудшением памяти, спутанностью, дезориентацией в пространстве и времени, возбуждением, бесцельным хождением, тревожностью, галлюцинациями и иллюзиями. Пациент нуждается в помощи и надзоре при выполнении почти всех действий, в том числе гигиенических процедур. Недержание мочи становится обычным явлением. Ухудшается понимание речи, все большие затруднения вызывает вспоминание слов, возникает даже афазия. Пациент не может осуществлять простейшие арифметические действия и вести счет времени, но еще способен выполнять некоторые бытовые действия, поддерживать элементарную беседу и соблюдать основные правила этикета.

3. Тяжелые когнитивные расстройства БА характеризуются утратой логики и здравого смысла, делают невозможной любую деятельность. Пациенты бесцельно бродят, совершают бессмысленные движения и не узнают людей, даже близких родственников и друзей. Все это, а также нарушение циркадианных ритмов (апатия днем и беспокойство ночью), импульсивное поведение (пакование чемоданов и сборы в дорогу), иллюзии, галлюцинации, обвинения окружающих в воровстве, агрессия и пренебрежение личной гигиеной осложняют работу по уходу за ними. Пациенты нуждаются в помощи при выполнении простейших действий (приеме пищи, одевании, посещении туалета). Они худеют, не встают с постели, не разговаривают, не в состоянии удержать мочу и кал. Слуховые и тактильные стимулы могут вызывать миоклонус; могут наблюдаться эпилептические судороги. Смерть наступает от вторичных осложнений, например аспирации или пневмонии.

Способа лечения БА не существует. Нефармакологическая терапия включает облегчение последствий поведенческих и психических расстройств для больных, а также для персонала, осуществляющего уход за ними. Современная фармакологическая терапия включает средства для улучшения когнитивности и уменьшения поведенческих проблем. Улучшить когнитивные функции могут ингибиторы холинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) или мемантин (антагонист NMDA-рецепторов). Для лечения депрессии можно назначать сертралин или циталопрам. При галлюцинациях, иллюзиях, возбуждении - атипичные антипсихотики (рисперидон, кветиапин).

б) Задняя корковая атрофия. Это редкое, постепенно прогрессирующее заболевание, которое начинается до достижения возраста 65 лет и в значительной степени воспроизводит симптомы БА. В начальной стадии пациенты часто становятся очень тревожными, у них возникают нарушения зрения, хотя офтальмологический осмотр не выявляет патологии. МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ выявляют, главным образом, атрофические и метаболические изменения в теменно-затылочной и задней височной области.

в) Деменция с тельцами Леви. Классические тельца Леви представляют собой округлые эозинофильные, окруженные ободком включения в цитоплазме нейронов ствола головного мозга. Корковые тельца Леви представляют собой гомогенные гиперэозинофильные цитоплазматические структуры без ободка. Они чаще всего встречаются в цитоплазме нейронов V и VI слоев. Нейриты Леви - это удлиненные отростки нейронов. Тельца и нейриты Леви содержат α-синуклеин, который можно выявить с помощью иммуногистохимических методов, а также другие структурные белки, в том числе нейрофиламент, убиквитин и α-В-кристаллин. Преобладание телец Леви в каком-либо отделе мозга коррелирует с ранними симптомами ДТЛ: ствол мозга → паркинсонизм, кора → когнитивные нарушения, диффузное распределение (ствол, базальный отдел лобной доли, лимбическая система, неокортекс) → паркинсонизм с когнитивными нарушениями.

Паркинсонизм отсутствует у 25% пациентов с обнаруженными на аутопсии тельцами Леви. Преобладающим нейрохимическим отклонением является недостаток дофамина и ацетилхолина.

БП с деменцией диагностируют в том случае, если двигательные симптомы БП возникли более чем за год до появления деменции. Клинически отличить это заболевание от ДТЛ невозможно.

Основной симптом ДТЛ - прогрессирующая деменция. В начальной стадии ухудшение памяти может быть выражено менее резко, чем изменения активности, нарушения внимания и ориентации в пространстве. Ключевыми признаками являются заметно сниженный уровень активности и внимания, зрительные галлюцинации (неодушевленный предмет принимается за человека или животное) и симптомы паркинсонизма (симметричная ригидность и акинезия). К другим диагностическим критериям относятся изменение поведения вследствие нарушения фазы сна с БДГ, повышенная чувствительность к нейролептикам, частые падения, обмороки, ортостатическая гипотензия.

Для фармакологической терапии используют ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин), низкие дозы леводопа + карбидопа при паркинсонизме (могут спровоцировать спутанность и галлюцинации), кветиапин для лечения устрашающих галлюцинаций и сертралин при депрессии и тревожности.

в) Лобно-височная деменция. Различные клинические синдромы лобновисочной деменции (ЛВД) обычно начинаются в возрасте до 65 лет и характеризуются рядом нейропатологических и молекулярно-генетических изменений. В 40% случаев при ЛВД прослеживается семейный анамнез, включающий, например, мутации в длинном плече хромосомы 17 (ген МАРТ → τ-протеин, ген програнулина → TDP-43), в коротком плече хромосомы 3 (белок мультивезикулярных телец 2В - ген СНМР2В → TDP-43) и в коротком плече хромосомы 9 (белок, содержащий валозин, — ген VCP → TDP-43). ЛВД может сочетаться с паркинсонизмом или заболеванием моторных нейронов.

Симптомы. К ранним признакам поведенческой ЛВД относятся медленно прогрессирующие поведенческие нарушения: апатия, летаргия, утрата эмпатии, стереотипные действия и расторможенность (с социально неприемлемым поведением, высказываниями, побуждениями, манерой есть). Прогрессирующая небыстрая афазия - со снижением беглости речи (nonfluent aphasia) - проявляется нарушением плавности, продукции речи, аграмматизмом, речевой апраксией (речь с остановками, замена одних звуков другими, искажение слов) и затрудненным вспоминанием нужных слов, хотя понимание отдельных слов и узнавание предметов сохраняются. Медленная речь с большими паузами для поиска нужных слов, нарушение понимания грамматических конструкций и называния проблем без речевой апраксии характерны для логопенической формы первичной прогрессирующей афазии.

При семантической деменции (без снижения беглости, плавности речи -fluent aphasia, semantic dementia) повторение, грамматический строй и моторная продукция речи сохраняются, но имеет место аномия, ухудшение понимания отдельных слов и назначения предметов. КТ и МРТ выявляют различную степень атрофии лобной и передней области височной доли.

Лечение. Назначается поддерживающее лечение с фармакологической терапией специфических симптомов. Например, сертралин назначают при гиперфагии, рисперидон - при значительном возбуждении или агрессивности.

г) Сосудистое когнитивное расстройство. Термин «сосудистое когнитивное расстройство» характеризует все формы когнитивных нарушений, вызванных заболеваниями сосудов мозга. Симптомы сосудистого когнитивного расстройства следует отличать от спутанности, делирия и таких очаговых неврологических дефицитов, как афазия, неглект, сенсорные и моторные симптомы. Легкая когнитивная дисфункция, обусловленная заболеванием сосудов мозга и не мешающая пациенту выполнять обычные повседневные дела, называется легким сосудистым когнитивным расстройством (по аналогии с легким когнитивным расстройством). При сосудистой деменции когнитивные расстройства не позволяют пациенту успешно выполнять повседневные бытовые дела. Деменция, развивающаяся в результате сосудистых нарушений и нейродегенеративных процессов (в частности, БА), называется смешанной деменцией.

Основными причинами и факторами риска сосудистого когнитивного расстройства являются инсульт, пожилой возраст, нарушение когнитивного статуса до инсульта, гипертензия, фибрилляция предсердий, атеросклероз, СД и курение.

Диагноз базируется на оценке ментального статуса, когнитивных тестах, визуализирующих исследованиях, лабораторных тестах и, в некоторых редких случаях, генетическом анализе.

Лечение проводится с учетом факторов риска и причин сосудистого когнитивного расстройства. Симптоматическое лечение сосудистой деменции такое же, как и при БА.

1. Сосудистая деменция при поражении крупных сосудов. Вероятность возникновения сосудистой деменции после первого инсульта зависит от многих факторов: локализации и размеров мозгового инфаркта, возраста, имеющихся в анамнезе факторов риска, изменений белого вещества и перенесенных ранее бессимптомных инсультов. Множественные инфаркты коры и подкорковых областей (обычно вследствие эмболии) могут стать причиной мулътиинфарктной деменции. Деменция может развиться также в результате инфаркта одной стратегически значимой области мозга: базальной области переднего мозга, таламуса, гиппокампа, хвостатого ядра, бледного шара или угловой извилины.

2. Сосудистая деменция при поражении мелких сосудов. Этот вид деменции развивается вследствие поражения мелких сосудов (микроангиопатии) белого вещества, базальных ганглиев и ствола мозга. При этом обнаруживают множественные точечные (лакунарные) субкортикальные инфаркты или сливные очаги микроангиопатии. Причиной церебральной микроангиопатии могут быть атеросклероз, липогиалиноз, фибриноидный некроз, микроаневризмы, обусловленные гипертензией или возрастными изменениями, микроэмболы, амилоидная ангиопатия, васкулит и генетические заболевания мелких сосудов. К генетическим заболеваниям относятся ЦАДАСИЛ, мутация гена Notch-3 на 19-й хромосоме; характерны мигренозная головная боль и повторные инфаркты; ЦАРАСИЛ - церебральная аутосомно-рецессивная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, синдром Маэда; MELAS (митохондриальная энцефаломиопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды), болезнь Фабри.

Ведущими признаками являются изменение поведения (дефицит внимания, утрата интеллектуальной гибкости, абулия, дезориентация), медленная шаркающая походка с субъективным ощущением неустойчивости, псевдобульбарный паралич и недержание мочи.

КТ выявляет лейкоареоз (разрежение белого вещества; снижение плотности субкортикальных или перивентрикулярных областей). Однако только изменения в белом веществе не объясняют причину деменции, так как некоторые другие процессы могут выглядеть на КТ-изображениях таким же образом (например, лимфома, PC, лучевая ангиопатия, лейкодистрофия). Благодаря более высокой чувствительности МРТ удалось выяснить, что лейкоареоз имеется примерно у 90% пожилых пациентов. МРТ выявляет двустороннее симметричное поражение белого вещества полушарий (гиперинтенсивность на Т2-ВИ и в режиме FLAIR). Кроме этого, могут быть обнаружены лакунарные инфаркты, расширенные периваскулярные пространства и микрокровоизлияния.

- Читать "Болезнь Гентингтона - характеристика кратко"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2020