Открытая абдоминальная сакральная кольпопексия с использованием тканевого трансплантата: техника операции, инструменты

Подвешивание влагалища или матки и влагалища к мысу крестца в ходе абдоминальной, лапароскопической или роботической операции продемонстрировало свою эффективность в лечении выпадения матки или влагалища.

Несмотря на то что доступ при этих операциях является предметом дискуссий, автор предпочитает абдоминальный доступ влагалищному в тех случаях, когда существует очевидная недостаточность компенсаторных поддерживающих механизмов тазового дна, в особенности у очень молодых пациенток с сопутствующим выпадением прямой кишки, хирургическое лечение которого требует абдоминального доступа (рис. 1), или в случаях укорочения влагалища в результате предшествующих реконструктивных операций (рис. 2).

Для абдоминальной крестцовой кольпопексии применяют лоскуты различных тканей. Таким биологическим материалом могут быть широкая фасция, фасция прямой кишки, твердая мозговая оболочка и свиной мочевой пузырь (рис. 3).

Из синтетических материалов применяют полипропиленовую сетку (рис. 4), сетку из полиэстера, политетрафторэтилена, мерсилена, силиконовой резины и марлекса. В настоящее время материалом выбора служит полипропилен. Если, однако, есть противопоказания к использованию синтетических материалов или если пациентка отказывается от имплантации сетки, то используется матрисистемный матрикс тазового дна (Acell Inc.; Columbia, Md), который изготовляют из свиного мочевого пузыря (см. рис. 3).

а) Техника открытой абдоминальной сакральной кольпопексии с использованием тканевого трансплантата. Техника открытой абдоминальной крестцовой кольпопексии с использованием тканевого трансплантата предусматривает следующие этапы.

1. Пациентку укладывают на спину с широко разведенными бедрами или поместив ее ноги в стремена Аллена (см. рис. 4), что обеспечивает хороший доступ к области влагалища. Во влагалище вводят марлевый тампон или зонд-расширитель, использующийся для наложения анастомоза конец в конец (рис. 5) для манипуляций куполом влагалища. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея с большим баллоном (30 мл). Профилактически периоперационно вводят антибиотики.

2. Выполняют лапаротомию низким поперечным или срединным разрезом, тонкий кишечник отграничивают салфетками. Сигмовидную кишку смещают насколько возможно к левой боковой стенке таза и тоже отграничивают салфетками. Идентифицируют мочеточники с обеих сторон. Если матка не была удалена ранее, выполняют тотальную или субтотальную гистерэктомию и зашивают культю влагалища. Оценивают глубину позадиматочного углубления и длину влагалища в натянутом на зонде состоянии.

3. Влагалище натягивают зондом-расширителем, брюшину над ним вскрывают и пузырь отсепаровывают от передней стенки влагалища. Брюшину над задней стенкой влагалища рассекают в продольном направлении до маточно-прямокишечного углубления. Купол влагалища поднимают двумя зажимами или за тракционные лигатуры (рис. 6-8).

4. Для абдоминальной сакрокольпопексии, как было указано ранее, можно использовать различные материалы и разные методики их фиксации к влагалищу. Автор предпочитает технику наложения ряда швов замедленного рассасывания (как правило, PDS 2-0 или 3-0) через всю толщу влагалищной стенки, кроме слизистой (рис. 9). Синтетический сетчатый протез, имеющий форму Y (рис. 10), или протезы фиксируют к передней и задней стенкам влагалища.

Протез прошивают парными швами, швы завязывают. Протез должен иметь длину, покрывающую по меньшей мере половину длины задней стенки влагалища (рис. 11-13). Если используют два протеза, то их раздельно подшивают к передней и задней стенкам влагалища, затем сшивают вместе и фиксируют к мысу крестца.

5. Перед рассечением иногда бывает полезным наложить лигатуры на край брюшины (рис. 15). Приподнимание брюшины с помощью этих лигатур облегчает ее рассечение в нужной плоскости. Продольно рассекают брюшину над промонторием. Ориентирами служат правый мочеточник и медиальная граница сигмовидной кишки (рис. 14). Затем выполняют очень бережную диссекцию рыхлой ареолярной ткани тупым путем (наконечником ирригатора или тупфером, рис. 16).

Хирург должен пропальпировать бифуркацию аорты, общие и внутренние подвздошные сосуды и мобилизовать сигмовидную кишку влево, а правый мочеточник вправо, чтобы не травмировать их. Левая общая подвздошная вена расположена медиальнее левой общей подвздошной артерии и подвержена при этом вмешательстве высокому риску повреждения. Диссекцию промонтория продолжают до продольной связки крестца. Следует идентифицировать средние крестцовые сосуды во избежание их ранения (рис. 17, 18).

Эти сосуды ни в коем случае не следует коагулировать или лигировать в целях профилактики кровотечения, так как, сокращаясь, они уходят в глубь кости и, если гемостатические манипуляции недостаточно эффективны, кровотечение может приобрести неконтролируемый характер. Если кровотечение в этой области все же произошло, следует прижать кровоточащие сосуды тампоном. При отсутствии эффекта от тампонады следует наложить костный воск или стерильные кнопки. При диссекции тупым и острым путем забрюшинного жира выделяют кость промонтория и передние продольные связки на протяжении примерно 4 см.

При выполнении диссекции в каудальном направлении следует избегать тонкого сплетения пресакральных вен. Маленькой, но жесткой колющей иглой накладывают два или четыре шва нерассасывающимися лигатурами 0 на переднюю продольную связку промонтория (см. рис. 18, 19). В зависимости от васкуляризации и степени экспозиции этой зоны допускается наложение двух или даже одного шва. Протез следует обрезать до соответствующей длины. Лигатуры проводят через протез попарно и завязывают (рис. 20, 21). Подъем влагалища не должен быть сопряжен с избыточным натяжением и ненужными тракциями.

6. При необходимости облитерации маточно-прямокишечного пространства выполняют иссечение его брюшины либо операцию Мошковича или Албана. Независимо от техники протез необходимо перитонизировать, то есть зашить над ним брюшину от задней стенки влагалища до промонтория (см. рис. 20).

7. Для того чтобы убедиться в проходимости мочеточников и отсутствии повреждений мочевого пузыря, выполняют цистоскопию.

8. Сакрокольпопексию можно сочетать с позадилонной уретропексией или коррекцией паравагинальных дефектов, если это целесообразно. Для устранения ректоцеле и несостоятельности мышц промежности, а также сужения входа во влагалище выполняют, как правило, заднюю кольпорафию или пластику промежности. Может также потребоваться трансвагинальная коррекция цистоцеле.

- Читать далее "Лапароскопическая сакрокольпопексия: техника операции, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2022