Биопсия лимфатических узлов малого таза: техника операции, инструменты
В отличие от полной лимфаденэктомии при расширенной гистерэктомии селективную биопсию лимфатических узлов выполняют при простой гистерэктомии по поводу аденокарциномы эндометрия.
Биопсии подвергают наружные, внутренние и общие подвздошные, запирательные и периаортальные узлы. Эти узлы расположены в непосредственной близости от больших артерий и вен таза (рис. 1).
Биоптат наружного подвздошного узла получают в результате отведения наружной подвздошной артерии и удаления некоторого количества жировой ткани, расположенной между артерией, наружной подвздошной веной и большой поясничной мышцей (рис. 2 А, 3-5).
Венным ретрактором бережно поднимают наружную подвздошную вену. Окончатым зажимом удаляют с запирательного нерва небольшое количество жировой ткани, содержащее лимфатические узлы (см. рис. 2 Б, 6-9).
Затем лимфоидную ткань удаляют с подчревной артерии в месте ее соединения с наружной подвздошной артерией в общую подвздошную артерию. Для обеспечения доступа следует выделить мочеточник и отвести его медиально (см. рис. 2В, 10).
Рисунок 1. А. На переднем плане — прямая мышца живота. Поперечная фасция (синевато-серого цвета) лежит над брюшиной. Видно место отхождения нижней надчревной артерии (IE) от наружной подвздошной артерии. Ножницы указывают на подвздошную артерию непосредственно перед ее прохождением под паховой связкой. Стрелка 1 указывает на наружную подвздошную вену. Стрелка 2 указывает на узел Клоке. Изогнутый зажим лежит на паховой связке. Б. Наружная подвздошная артерия (A). Стрелка указывает на наружную подвздошную артерию. Лимфатический узел находится между зажимом и ножницами в самом верхнем отделе бедренного канала
Рисунок 2. А. Наружная подвздошная артерия отведена венным ретрактором, что позволяет удалить жировую ткань, содержащую лимфатические узлы, из пространства между артерией и подлежащей наружной подвздошной веной. Б. Запирательную ямку обнажают, бережно отводя наружную подвздошную вену венным ретрактором. Жировую ткань аккуратно удаляют из запирательной ямки окончатым зажимом, обнажая нерв и артерию. В. Наружную подвздошную артерию прослеживают в краниальном направлении до места отхождения подчревной артерии. При диссекции тупым и острым путем удаляют из этой зоны жировую ткань. Мочеточник выводят из области биопсии, стараясь не повредить подлежащие вены. Г. Идентифицирована бифуркация аорты и выполнена биопсия узлов между аортой и полой веной и между бифуркацией аорты и левой общей подвздошной веной. Д. Биопсию периаортальных узлов проводят на уровне и выше места отхождения нижней брыжеечной артерии. Левый мочеточник лежит близко к аорте, его необходимо идентифицировать, если диссекция будет проводиться вдоль левой стороны аорты. Е. Яичниковые артерии берут начало от аорты чуть ниже почечных артерий. Выполняют биопсию жировой ткани и лимфатических узлов между этими сосудами. Обратите внимание, что левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену
Рисунок 3. А. Воронкотазовая связка слева трижды клеммирована. После рассечения связки и соединения этого разреза с разрезом круглой связки можно легко выделить поясничную мышцу и наружную подвздошную артерию. Б. Латеральные отделы круглых и воронкотазовых связок перевязаны, и лигатуры используют для разведения связок в стороны (стрелки). Жировая ткань, содержащая лимфатические узлы, удалена с наружной подвздошной артерии
Рисунок 4. Зажимом Бильрота выполняют диссекцию жировой ткани и лимфатических узлов с наружной подвздошной артерии
Рисунок 5. Ножницами Метценбаума выполняют диссекцию лимфоидной ткани между наружной подвздошной артерией и веной
Рисунок 6. С помощью венного ретрактора, которым отводят наружную подвздошную вену кверху, обнажена запирательная ямка
Рисунок 7. Латеральная граница запирательной ямки образована внутренней запирательной мышцей
Рисунок 8. Под мочеточник введен инструмент для идентификации его расположения по отношению к запирательной ямке. Стрелка указывает на кардинальную связку. U — матка
Рисунок 9. Запирательная ямка очищена от жировой ткани и лимфатических узлов. Хорошо виден запирательный нерв, пересекающий ямку. Стрелка указывает на подчревную артерию. Мочеточник смещен медиально путем тракций за лигатуру, которой прошит край брюшины
Рисунок 10. Ножницы лежат под мочеточником в месте его перекреста с общей подвздошной артерией
Рисунок 11. Выделена бифуркация аорты. Жировая ткань, содержащая лимфатические узлы, находится под подвздошными артериями и левой общей подвздошной веной
Рисунок 12. Сигмовидная кишка отведена влево. Вскрыта брюшина, удалена жировая ткань, обнажены бифуркация аорты и нижняя брыжеечная артерия
Рисунок 13. Стрелка указывает на полностью выделенную нижнюю брыжеечную артерию
Рисунок 14. Мелкие артерии и вены, встречающиеся при лимфаденэктомии, можно клеммировать либо прошить и лигировать викрилом 3-0 или 4-0
Рисунок 1. А. На переднем плане — прямая мышца живота. Поперечная фасция (синевато-серого цвета) лежит над брюшиной. Видно место отхождения нижней надчревной артерии (IE) от наружной подвздошной артерии. Ножницы указывают на подвздошную артерию непосредственно перед ее прохождением под паховой связкой. Стрелка 1 указывает на наружную подвздошную вену. Стрелка 2 указывает на узел Клоке. Изогнутый зажим лежит на паховой связке. Б. Наружная подвздошная артерия (A). Стрелка указывает на наружную подвздошную артерию. Лимфатический узел находится между зажимом и ножницами в самом верхнем отделе бедренного канала
Далее проводят биопсию ткани в месте соединения общих подвздошных артерий и аорты (см. рис. 2 Г, 11). Периаортальные узлы биоптируют выше места отхождения нижней подвздошной артерии (рис. 12, 13). Выполняют бережную диссекцию жировой ткани между аортой и нижней полой веной (см. рис. 2 Д).
Ввиду повышенной кровоточивости этой ткани автор рекомендует использовать сосудистые клеммы, накладываемые на мелкие венулы и артериолы (рис. 14). Иногда в целях гемостаза целесообразно наложить швы или лигатуры викрилом 3-0 или 4-0 (см. рис. 14).
Биопсию продолжают на уровне отхождения яичниковых артерий от аорты и яичниковых вен от полой вены и левой почечной вены (см. рис. 2 Е). При карциноме вульвы проводят биопсию нижнего узла в наружной подвздошной цепи узлов. Это можно выполнить экстраперитонеальным доступом, выделив нижнюю надчревную артерию до уровня подвздошных сосудов — в месте, где они проходят под паховой связкой.
Узел расположен медиальнее наружной подвздошной вены и лежит в бедренном канале (рис. 15 А, Б).
- Читать далее "Кульдопластика по Мошковичу при пролапсе влагалища: техника операции, инструменты"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2022
