Пликация крестцово-маточных связок при пролапсе влагалища: техника операции, инструменты

а) Укрепляющие операции на сводах влагалища. Очень часто при выполнении операций по созданию поддержки влагалища не учитывают направление вагинальной оси. У стоящей женщины верхние две трети влагалища расположены практически горизонтально.

Значение такого расположения заключается в том, что при повышении внутрибрюшного давления при физической нагрузке и нормальном состоянии леваторов влагалище прижимается к мышце, поднимающей задний проход. При подшивании сводов влагалища к связкам без учета этой анатомической особенности можно вызвать ухудшение состояния.

Преимуществом правильно выполненного крестцово-маточного подвешивания как раз и является восстановление нормального положения продольной оси влагалища. Главная трудность при подвешивании влагалища абдоминальным доступом — необходимость идентификации крестцово-маточных связок сверху. Преодолеть эту трудность можно путем тракций за боковые отделы, что приводит к натяжению крестцово-маточных связок.

Тракцию кнаружи производят под углом около 30° к горизонтальной оси, что позволяет в достаточной степени натянуть связку и наложить на нее швы в положении пациентки лежа на спине. Важно учесть расположение седалищных остей, так как накладывать швы на свзяки надо в непосредственной близости от них. Если хирург не может идентифицировать седалищные ости абдоминальным доступом, следует сделать это путем влагалищного исследования. Как правило, участки крестцово-маточных связок, расположенные вблизи седалищных остей, в достаточной степени удалены от мочеточников.

б) Пликация крестцово-маточных связок. Операцию пликации крестцово-маточных связок абдоминальным доступом (то есть операцию Макколла) начинают при открытой или зашитой культе влагалища.

Этапы:

1. Определяют топографию крестцово-маточных связок, прямой кишки, мочеточников и культи влагалища (рис. 5-7). Надо обратить пристальное внимание на эти анатомические структуры при наложении швов на крестцово-маточную связку. Хирург должен отчетливо представлять себе, что произойдет с мочеточниками после затягивания швов.

2. Длительно нерассасывающийся шовный монофиламентный материал 2-0 (можно применять и крученый материал, но такие нити трудно завязывать лапароскопически) проводят от левой крестцово-маточной связки через культю влагалища, а затем через правую крестцово-маточную связку (рис. 8). Классическая операция Макколла предусматривала пликацию только задней стенки влагалища, а также пликацию брюшины, покрывающей прямую кишку (см. рис. 8, вставка).

Модификация этой реконструктивной операции предполагает прошивание передней и задней стенок влагалища, но исключает пликацию брюшины, покрывающей прямую кишку.

3. Шов затягивают позади культи влагалища (это облегчается тем, что шов проводят слева направо, что позволяет затянуть его между петлей шва и влагалищем).

4. Таким же способом можно наложить еще несколько таких же швов.

5. Для того чтобы убедиться в целостности нижних мочевых путей, выполняют цистоскопию. При пластике собственными тканями всегда существует опасность перегиба мочеточников (рис. 9).

- Читать далее "Подвешивание крестцово-маточной связки при пролапсе влагалища: техника операции, инструменты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.12.2022