Пластика субуретрального дивертикула: техника операции, этапы

С практической точки зрения субуретральным дивертикулом можно назвать любое заполненное жидкостью образование, расположенное у переднебокового отдела влагалища и сообщающееся с мочеиспускательным каналом. Симптомов при субуретральном дивертикуле может не быть вовсе, но в противном случае больная может жаловаться на хронический рецидивирующий цистит, жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, боль во время полового акта, затрудненное мочеиспускание, подтекание мочи после мочеиспускания, недержание мочи, макрогематурию или выпячивание тканей влагалища.

Хирургическое вмешательство показано, только когда появляются явные симптомы заболевания. Катетер с двойным баллоном Траттнера (рис. 1 А, Б) был разработан специально для диагностики дивертикула, а также для его точной локализации в ходе хирургического вмешательства. Проксимальный баллон раздувают после введения катетера в шейку мочевого пузыря для фиксации катетера. Дистальный баллон закрывает наружное отверстие мочеиспускательного канала (см. рис. 1 Б). Уретру заполняют контрастом через щелевидное отверстие, расположенное между баллонами. После введения катетера мочеиспускательный канал превращается в закрытую трубку, которую можно заполнить веществом для рентгенологического исследования, которое становится возможным даже при очень малом размере полости дивертикула.

Это исследование называют уретрографией под положительным давлением (рис. 2).

Сложность хирургического устранения дивертикулов обусловлена их размерами и количеством (рис. 3), локализацией устья относительно шейки и треугольника мочевого пузыря, а также выраженностью сопутствующего воспаления. Обычно отмечают выделение гноя из наружного отверстия мочеиспускательного канала (рис. 4) или скопление гноя в уретре при массаже передней стенки влагалища (рис. 5).

Многофокусные или седловидные дивертикулы могут потребовать широкой диссекции, захватывающей пространство под треугольником мочевого пузыря (см. рис. 3). В этих случаях для облегчения отсепаровки и предупреждения повреждения мочеточников в них вводят стенты. Некоторые хирурги в ходе операции выполняют также установку субуретральной петли, если предполагают нарушение механизмов удержания мочи. Также показана имплантация между оперированным дивертикулом и субуретральной петлей мышечно-жирового лоскута.

Для хирургической коррекции субуретрального дивертикула было предложено множество операций. Две наиболее распространенные методики — это дивертикулэктомия и частичная абляция. Оба метода предусматривают закрытие дефекта в периуретральной фасции по способу «рубашка навыпуск» во избежание перекрывания швов и возникновения уретровагинального свища (рис. 6-8).

Ниже приведено поэтапное описание методик пластики уретрального дивертикула.

1. Операцию выполняют под регионарной или общей анестезией. В операционной профилактически вводят антибиотики. Перед операцией выполняют цистоуретроскопию для уточнения локализации отверстия дивертикула и исключения других неожиданных поражений. В мочеиспускательный канал вводят катетер Траттнера и раздувают дистальный и проксимальный баллоны стерильным молоком или метиленовым синим. Я предпочитаю оставлять катетер на месте до вскрытия мешка, так как периодическое раздувание баллонов облегчает отделение мешка от влагалища. Ткани передней стенки влагалища инфильтрируют раствором для облегчения отсепаровки его в нужной плоскости.

2. Над дивертикулом в стенке влагалища (захватывая только влагалищный эпителий) выполняют разрез в форме перевернутой буквы U, а затем стенку влагалища острым путем отсепаровыва-ют от мочеиспускательного канала и периуретральной фасции.

3. Над мешком дивертикула осторожно выполняют продольный разрез. Фасциальную ткань, покрывающую и окружающую дивертикул, отсепаровывают и мобилизуют. Таким образом, получаются два фасциальных лоскута для закрытия дивертикула по способу «рубашка навыпуск».

4. Диссекцию продолжают вокруг мешка до обнажения шейки. После обнажения всего мешка дивертикула его иссекают, отделяя от мочеиспускательного канала. Если мешок не удается мобилизовать, то его вскрывают продольным разрезом и осматривают находящиеся внутри ткани, выявляя при этом другие выходные отверстия дивертикула, мешковидные выпячивания и инородные тела (см. рис. 5, 6). Если основание мешка плотно припаяно к уретре, выполняют частичную абляцию, для того чтобы закрыть сообщение дивертикула с мочеиспускательным каналом (см. рис. 6).

Если есть возможность полностью иссечь мешок на уровне его шейки, то выполняют тотальную дивертикулэктомию, а дефект уретры ушивают на введенном в мочевой пузырь катетере Фолея прерывистыми рассасывающимися швами (см. рис. 7).

5. Мобилизованные ранее лоскуты периуретральной фасции закрывают с двух сторон по способу «рубашка навыпуск», чтобы избежать наложения швов на область пластики мочеиспускательного канала (см. рис. 6, 7).

6. Лоскут влагалищного эпителия укладывают на место и разрез закрывают прерывистым рассасывающимся швом 2-0. Обычно я тампонирую влагалище на одни сутки, а катетер Фолея оставляю в мочевом пузыре на 7-10 дней. На рис. 8 вся операция представлена в иллюстрациях. На рис. 9 и 10 показаны два случая образования камней в дивертикуле.

Таким образом, частичная абляция дивертикула ничем не отличается от тотальной дивертикулэктомии, если не считать того, что не выполняют энуклеацию мешка от уровня его шейки или у места соединения с мочеиспускательным каналом. Основание и шейку дивертикула соединяют бок в бок тонкими прерывистыми швами, которые вворачивают внутрь дефект уретры. Периуретральную фасцию ушивают по способу «рубашка навыпуск» при обоих вариантах операции (см. рис. 8).

Дивертикулы дистального отдела уретры (дистального по отношению к месту максимального давления закрытия) лечат по способу Спенса. По сути, это дистальная марсупиализация, когда одну браншу ножниц вводят в мочеиспускательный канал, а вторую — во влагалище. Ножницами отделяют дно дивертикула и расположенный выше эпителий влагалища, включая и заднюю стенку уретры дистально от дивертикула. Избыточную ткань дивертикула и вагинального эпителия срезают и непрерывным рассасывающимся швом соединяют края остающейся выстилки мешка с прилежащим влагалищным эпителием.

- Читать далее "Пересадка мышечно-жирового лоскута Марциуса: техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2023