Операция при разрыве промежности 3-4 степени: техника, этапы

а) Коррекция разрыва III степени. Для успешной коррекции этой травмы необходимо детальное знание анатомии промежности. Наружный сфинктер ануса — широкая, но относительно тонкая мышца. Внутренний сфинктер на самом деле является самой наружной частью мускулатуры прямой кишки на уровне ануса и нижнего отдела прямой кишки. Анатомическая диссекция ануса показывает, что средняя ширина наружного сфинктера составляет 2,54 см.

Перед началом коррекции дефекта следует выполнить тщательное исследование раны. Гемостаз достигается клеммированием сосудов зажимами типа «москит» и прошиванием с лигированием викрилом 3-0.

Определяют степень разрыва и убеждаются, что слизистая оболочка ануса и прямой кишки не повреждена. Затем края наружного сфинктера захватывают несколькими зажимами Эллиса (рис. 5). Хирург одевает две перчатки и вводит указательный палец в прямую кишку, а ассистент в это время натягивает сфинктер зажимами Эллиса. Хирург должен ощутить натяжение сфинктера, в то время как ассистент подтягивает зажимы крест-накрест.

Операция при разрыве промежности 3-4 степени
Рисунок 5. На данном рисунке показано, что срединный разрез прошел через наружный сфинктер ануса. Вставка: наложение зажимов Эллиса на верхний и нижний края пересеченного сфинктера. Обратите внимание, что слизистая оболочка прямой кишки не повреждена
Операция при разрыве промежности 3-4 степени
Рисунок 6. Под контролем пальца, введенного в прямую кишку, хирург накладывает отдельные швы викрилом 2-0 или 3-0 на наружный сфинктер ануса (в данном случае показан полный разрыв сфинктера). Как правило, требуется наложить пять-шесть швов. После завязывания лигатур хирург пальцем ощущает натяжение сфинктера и убеждается, что чрезмерного стягивания не произошло
Операция при разрыве промежности 3-4 степени
Рисунок 7. Фасция зашита непрерывным швом викрилом 3-0, а на ткани влагалища, преддверия вульвы и кожу промежности наложены отдельные швы викрилом 3-0. Кожу можно зашить и непрерывным внутрикожным швом викрилом 3-0 или 4-0 (см. вставку на рис. 10)
Операция при разрыве промежности 3-4 степени
Рисунок 8. Полный разрыв промежности. Передняя часть сфинктера и передняя стенка прямой кишки, включая слизистую оболочку, полностью разорваны
Операция при разрыве промежности 3-4 степени
Рисунок 9. Через всю толщу стенки прямой кишки наложены отдельные швы хромированным кетгутом 2-0. Рана зашита без натяжения
Операция при разрыве промежности 3-4 степени
Рисунок 10. Сфинктер ануса восстановлен, как было показано на рис. 6. Желательно, чтобы линия швов на сфинктере не располагалась непосредственно над линией швов на прямой кишке

На сфинктер накладывают швы, контролируя процесс пальцем, введенным в анус (рис. 6). Некоторые хирурги предпочитают «матрасный» шов, однако автор накладывает простые отдельные швы с большим шагом, используя викрил 3-0. Требуется наложить пять-шесть швов для восстановления полностью разорванного сфинктера (см. рис. 6). После зашивания сфинктера хирург извлекает палец из ануса и снимает наружную перчатку. Фасцию Коллеса зашивают отдельными швами викрилом 3-0. На жировую ткань накладывают непрерывный шов викрилом 3-0 или 4-0; на кожу — отдельные швы викрилом 3-0 (рис. 7) или непрерывный внутрикожный шов.

В послеоперационном периоде пациентке рекомендуют не использовать клизмы, не вводить ректальные суппозитории и не тужиться при дефекации. Пациентка должна принимать 1 столовую ложку вазелинового масла в день или 1 капсулу докузата либо другой препарат, размягчающий стул (например, PeriColace), 2 раза в день, солевые ванны 1-2 раза в день и наносить на рану крем «Сильвадин» 2-3 раза в день. Пациентка также должна выпивать не менее 4-6 стаканов воды в день и использовать диету с высоким содержанием пищевых волокон и фруктов.

б) Коррекция разрыва IV степени. Разрыв промежности IV степени сопровождается высоким риском формирования свищей. Этого можно избежать только путем обязательного и тщательного устранения дефекта.

Как и при разрыве III степени, необходимо внимательно исследовать рану (рис. 8) после тщательного гемостаза. Гемостаз без риска некроза тканей достигается клеммированием сосудов тонкими зажимами и лигированием. Пересеченные края слизистой оболочки прямой кишки захватывают зажимами Бабкока, начиная от отверстия ануса и далее на протяжении до интактной слизистой оболочки прямой кишки. На этом уровне на стенку прямой кишки накладывают провизорный шов хромированным кетгутом 2-0 или 3-0. Затем стенку кишки восстанавливают через все слои одним рядом отдельных швов хромированным кетгутом 2-0 (рис. 9).

После этого наружный сфинктер захватывают зажимами Эллиса и восстанавливают викрилом 3-0 в соответствии с изложенной ранее техникой (рис. 10). Наконец, викрилом 3-0 зашивают фасцию Коллеса, подкожную жировую ткань и кожу. Чтобы убедиться в адекватности коррекции дефекта, выполняют пальцевое исследование.

В послеоперационном периоде не используют клизмы и ректальные суппозитории. Назначают препараты, размягчающие стул, и диету с высоким содержанием пищевых волокон. Автор рекомендует пациенткам принимать столовую ложку вазелинового масла 1 раз в день. Также назначают ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Пациентка должна принимать солевую ванну по 10 мин ежедневно, обрабатывать промежность и пери-анальную область антисептическим раствором и наносить крем «Сильвадин» или «Клеоцин» 3 раза в день.

Видео анатомия промежности

- Читать далее "Женская уретра: анатомия, топография"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2023

Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.