Эпизиотомия: техника операции, этапы

В США эпизиотомию традиционно выполняют во время преждевременных или срочных родов. В последнее время преимущества этой операции стали подвергать сомнению. Оказалось, что риск разрывов промежности III-IV степени значительно выше при эпизиотомии (особенно срединной), чем без нее. Нет данных, подтверждающих, что рутинная (не избирательная) эпизиотомия значительно снижает риск развития несостоятельности тазового дна в будущем.

Известно, что избирательная эпизиотомия позволяет избежать травмы сфинктера и предотвращает возникновение дефектов тазового дна. Большинство недавних сообщений свидетельствует в пользу срединно-латеральной эпизиотомии, так как эта операция снижает риск разрывов III-IV степени. Хотя эпизиотомия и является операцией, она всегда выполняется, скорее, как экстренное и потому достаточно «грубое» пособие в родах, а восстановление промежности после эпизиотомии нередко носит произвольный характер.

Тем не менее, как и любое другое вмешательство, эпизиотомию следует выполнять в соответствии со строгими принципами, которые предполагают знание анатомии, соблюдение асептики, бережное обращение с тканями, острое и минимально травматичное рассечение, обеспечение гемостаза, проведение профилактики некроза тканей и анатомичное устранение дефекта с сохранением физиологических функций.

Задача хирурга в любых обстоятельствах — выполнение эпизиотомии в целях создания условий для легких, атравматичных родов и снижения риска разрывов III-IV степени. Ничем не оправданная практика намеренного рассечения промежности по средней линии до прямой кишки должна остаться только в архивах истории медицины.

а) Срединно-латеральная эпизиотомия. Эта процедура подразумевает выполнение разреза, направленного от правой или левой стороны нижнего отдела влагалища (на уровне кольца гимена) через преддверие вульвы и нижний отдел большой половой губы к седалищно-прямокишечной ямке. Разрез должен быть направлен под углом примерно 45-50° от средней линии и проходить через все перечисленные структуры или любую часть каждой из них (рис. 1).

Всегда пересекают нижнюю часть луковично-пещеристой мышцы; иногда разрез продлевают, пересекая и поперечную мышцу промежности (рис. 2). Во время беременности все эти структуры прекрасно кровоснабжаются. Пересеченные сосуды подкожных тканей, фасции и мышц следует клеммировать и перевязывать во избежание умеренного или значительного кровотечения.

Как правило, эпизиотомию выполняют ножницами. Хирург должен ввести пальцы между влагалищем и головкой плода, чтобы защитить ее от ранения.

Правильное выполнение разреза позволит избежать травмы сфинктера и прямой кишки. Разрез должен быть направлен в сторону от этих структур.

В ожидании отделения плаценты после рождения ребенка разрез должен быть тампонирован салфетками. Кровоточащие сосуды должны быть клеммированы, прошиты и перевязаны викрилом 3-0. На пересеченные части луковично-пещеристой мышцы и фасции на уровне поперечной мышцы промежности следует наложить зажимы Эллиса. После рождения плаценты рану зашивают: мышцы и фасцию соединяют викрилом 2-0 или 3-0; фасцию Коллеса и подкожные ткани — викрилом 3-0, на кожу также накладывают швы викрилом 3-0 (рис. 3, 4).

б) Срединная эпизиотомия. Разрез выполняют по средней линии от точки непосредственно выше кольца гимена через преддверие промежности, ладьевидную ямку и заднюю спайку до места слияния промежности с преддверием (см. рис. 1). В ранних описаниях разрез проходил через тело промежности, под которым подразумевали самостоятельную структуру («сухожилие»), соединяющую различные мышцы. Однако такую структуру не удалось обнаружить при диссекции на свежих и бальзамированных трупах.

Диссекция показала, что наружный сфинктер и отчасти леватор образуют глубокую субструктуру, находящуюся под кожей, жировым слоем и фасцией Коллеса. Срединная эпизиотомия неизбежно приводит к ранению наружного сфинктера. Если эта травма ограничивается несколькими волокнами, то последствия незначительны. Если же пересеченной оказывается более значительная часть сфинктера и травма не распознана сразу вследствие сокращения мышечных волокон, пациентка в будущем будет испытывать трудности с удержанием газов и кала. Если пересечено 50% и более массы сфинктера, у пациентки разовьется недержание кала умеренной или тяжелой степени.

Полное пересечение сфинктера всегда приводит к недержанию кала тяжелой степени. Наконец, риск рассечения сфинктера и передней стенки прямой кишки при срединной эпизиотомии высок, так как значительное давление, оказываемое рождающейся головкой, может способствовать неконтролируемому продлению разреза, изначально направленного в сторону сфинктера и прямой кишки.

- Читать далее "Операция при разрыве промежности 3-4 степени: техника, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2023