Хирургическая анатомия мочевого пузыря и тазового отдела мочеточников: анатомия, топография

Мочевой пузырь — это полый мышечный орган, служащий резервуаром для мочи. Растяжимость мышечной стенки позволяет поддерживать низкое давление в просвете пузыря даже при значительном наполнении органа мочой и растяжении его стенки. Опорожненный мочевой пузырь располагается у взрослого человека позади лонного сращения и является, следовательно, органом малого таза.

Переполненный мочевой пузырь поднимается над лонным сращением и легко определяется пальпацией и перкуссией. В пустом мочевом пузыре выделяют верхушку, верхнюю поверхность, две переднебоковые поверхности, основание (или заднюю поверхность) и шейку (рис. 1, 2).

Верхушка слегка выступает над тазовыми костями и заканчивается фиброзным тяжом, остатком мочевого протока, связывающего в эмбриональном периоде мочевой пузырь с аллантоисом. Фиброзный тяж простирается от верхушки мочевого пузыря до пупка между брюшиной и поперечной фасцией. Складка брюшины, по которой проходит этот тяж, называется срединной пупочной связкой.

Пузырь покрыт брюшиной только в области верхушки. Верхней своей поверхностью мочевой пузырь прилегает к матке и подвздошной кишке. Основание мочевого пузыря направлено кзади и отделено от прямой кишки маткой и влагалищем. Переднебоковая поверхность с каждой стороны пузыря граничит с внутренней запирательной мышцей, мышцей, поднимающей задний проход, и тазовой костью (рис. 3, 4).

Однако на самом деле от тазовых костей мочевой пузырь отделен поздилонным пространством. Изнутри стенка пузыря покрыта несколькими слоями переходного эпителия (см. рис. 1). Рыхлая подлежащая соединительная ткань обеспечивает значительную растяжимость слизистой оболочки; по этой причине внутренняя поверхность пузыря выглядит морщинистой, когда пузырь пуст, но становится гладкой и ровной, когда пузырь наполнен и растянут. Такое строение характерно для всего мочевого пузыря, за исключением треугольной области, где слизистая оболочка тесно спаяна с подлежащим мышечным слоем поверхностного треугольника.

Поэтому область треугольника всегда гладкая, независимо от степени наполнения мочевого пузыря (см. рис. 4).

У взрослого человека длина мочеточника колеблется от 28 до 32 см. Половина длины мочеточника находится в полости живота, половина — в области таза, после пересечения подвздошных сосудов (рис. 5). Во время вмешательств абдоминальным или влагалищным доступом мочеточники могут быть случайно травмированы, надорваны, перевязаны, полностью или частично перерезаны или нередко может быть нарушено их кровоснабжение, что в скором времени приводит к их некрозу.

Полностью анатомия мочеточников рассмотрена в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Мочеточник вступает в область таза, пересекая подвздошные сосуды в том месте, где общая подвздошная артерия делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии и отдает подчревные артерии. В этой точке мочеточник расположен медиально от ветвей верхнего отдела подчревной артерии и латерально от брюшины дугласова кармана. Мочеточник прикреплен к брюшине боковой стенки таза.

Мочеточник проходит под маточной артерией приблизительно на 1,5 см латеральнее шейки матки. В более дистальном отделе мочеточник проходит вдоль латерального края крестцово-маточной связки и входит во внутритазовую фасцию параметрия (кардинальную связку) (см. рис. 5-11). После этого мочеточник вступает в футляр внутритазовой фасции и идет в составе истинной боковой связки мочевого пузыря в сопровождении нескольких пузырных сосудов и волокон автономного тазового сплетения. Далее мочеточник проходит впереди влагалища и вступает в мочевой пузырь.

Внутрипузырная часть мочеточника имеет длину около 1,5 см и делится на интрамуральный сегмент, полностью окруженный тканями стенки пузыря, и подслизистый сегмент (длина около 0,8 см), расположенный непосредственно под слизистой оболочкой мочевого пузыря. Мышечный слой стенки мочеточника не прерывается на всем его протяжении и переходит в мышечный слой пузырного треугольника. Юкставезикальный отдел (последние 3-4 см мочеточника) и его интрамуральный сегмент одеты в фиброзную капсулу Вальдейера (рис. 12). Выше мышечная часть капсулы сливается с собственной мускулатурой стенки мочеточника. В проксимальном направлении капсула Вальдейера сливается с мышечным слоем мочеточника и становится частью его стенки. Таким образом капсула Вальдейера проксимально сливается с мускулатурой мочеточника, а в дистальном отделе дополнительно фиксирует мочеточник и детрузор пузыря (см. рис. 12).

Пузырный треугольник состоит из поверхностного и глубокого слоев (см. рис. 12). Продольные волокна внутрипузырного отдела мочеточника расходятся от устья мочеточника и, не прерываясь, переходят на основание пузыря в составе поверхностного слоя пузырного треугольника. Некоторые волокна пересекают основание пузыря в поперечном направлении от подслизистого участка одного мочеточника до подслизистого участка другого. Остальные волокна сходятся около внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и продолжаются в виде мышечного слоя задней стенки мочеиспускательного канала.

У женщин эти волокна заканчиваются на уровне наружного отверстия уретры. Все волокна, образующие капсулу Вальдейера, продолжаются, не прерываясь, вниз до основания мочевого пузыря, формируя его глубокий треугольник. Верхние волокна проходят медиальнее, встречаются с волокнами противоположной стороны, образуя соединительнотканную основу межмочеточниковой складки, или перегородки Мерсье. Существует связь между мышечными слоями поверхностного и глубокого пузырных треугольников, при этом они могут быть легко отделены друг от друга. Оба слоя треугольника интимно связаны с нижними отделами мочеточника. Эта связь обеспечивает непрерывность мускулатуры мочеточников и мочевого пузыря. Можно сказать, что мочеточник не заканчивается, войдя в пузырь, а просто превращается из трубчатой в плоскую структуру.

- Читать далее "Надлобковая катетеризация мочевого пузыря (эпицистостомия): техника операции, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2023