Основными целями хирургии ногтей являются помощь в диагностике посредством биопсии, лечение инфекции, облегчение боли, удаление опухолей и обеспечение наилучших косметических результатов при приобретенных и/или врожденных аномалиях.

а) Выбор пациентов. Разъяснение точной картины операции помогает пациенту получить представление о хирургической процедуре и ожидаемом результате. Важно также подробно обсудить послеоперационное состояние.

б) Риски и меры предосторожности. Необходимо учитывать следующие факторы:
- Анамнез системного заболевания
- Аллергический анамнез
- Сопутствующий прием лекарств

Фотографии, сделанные перед процедурой и в ходе процедуры, помогают при коллегиальном обсуждении результатов операции. Тщательный сбор анамнеза может выявить системное заболевание, в частности сахарный диабет, дискразию крови, заболевания сосудов, коллагенозные сосудистые заболевания (склеродермия), аллергические реакции, хронические заболевания легких или нарушения иммунитета. Любое из этих заболеваний может в определенные моменты быть противопоказанием для хирургического вмешательства или стать причиной изменения методики операции.

Пациентам с высоким риском операции на ногтях не рекомендуются. Важное значение имеет лекарственный анамнез, поскольку эти сведения могут повлиять на анестезию (например, ингибиторы моноаминоксидазы или фенотиазины), продлить кровотечение (например, аспирин или антикоагулянты), замедлить заживление (например, глюкокортикоиды) или же оказать токсическое влияние на аппарат ногтя (например, ретиноиды). Возможны также аллергические реакции на лидокаин или мепивакаин, или на парабены, содержащиеся в качестве консерванта в обоих анестетиках. Важно знать, проводилась ли иммунизация против столбняка, поскольку при хирургическом вмешательстве на ногтях ступней или при ранах загрязненных почвой необходимо введение противостолбнячной сыворотки.

Применение лупы помогает определить цвет, рельеф поверхности и структуру околоногтевой ткани и сравнить эти данные с непораженным контралатеральным пальцем. Может потребоваться зондирование для определения локализации боли, рентгенография для исключения поражения подлежащей кости и ультразвуковое или магнитно-резонансное исследование при подозрении на опухоль.

Базовые требования для хирургического вмешательства в области ногтей включают подробное значение анатомии и физиологии ногтевого аппарата, а также обеспечение полной асептики, анестезию в виде регионарной блокады и местный гемостаз.

в) Хирургическая анатомия ногтя. Ногтевая пластинка является постоянным продуктом ногтевого матрикса. Нормальный внешний вид и рост ногтевой пластинки зависят от цельности перионихия и костной фаланги. Ноготь представляет собой полутвердую роговую пластинку, покрывающую дорсальную часть кончика пальца. Проксимально ноготь расположен в углублении, которое практически параллельно поверхности кожи, а с боковых сторон «вставлен» в латеральные ногтевые бороздки.

Напоминающее карман углубление имеет «крышу», проксимальный ногтевой валик и «дно», матрикс, из которого ноготь развивается. Матрикс заходит примерно на 6 мм вниз под проксимальную ногтевую складку, видна только его дистальная часть в виде белой полукруглой луночки. Общий вид матрикса представляет собой полумесяц, вогнутый книзу. Латеральные рожки полумесяца более развиты на больших пальцах ступней и расположены у коронарной плоскости кости. Вентральная поверхность проксимального ногтевого валика состоит из нижней части, которая является продолжением матрикса, и верхней части (примерно три четверти ее длины) или эпонихия. Зародышевый матрикс формирует основную массу ногтевой пластинки. Проксимальный элемент образует поверхностную треть ногтевой пластинки, в то время как дистальный элемент — ее нижние две трети.

Вентральная поверхность проксимального ногтевого валика плотно прилегает к ногтю на небольшом участке и образует постепенно слущивающуюся ткань, кутикулу, состоящую из рогового слоя дорсальной и вентральной сторон проксимального ногтевого валика. Кутикула герметизирует и защищает «карман» ногтя.

Ногтевая пластика ограничена проксимальным ногтевым валиком, который является продолжением имеющих такую же структуру ногтевых валиков по обеим сторонам ногтя. Ногтевое ложе простирается от луночки к гипонихию и содержит параллельные продольные гребешки и бороздки.

В отличие от матрикса, ногтевое ложе плотно прилегает в ногтевой пластинке. Бесцветная и прозрачная, эта соединительная ткань с густой сетью сосудов и анастомозами гломусного типа придает ногтю розовую окраску. Отторжение ногтевой пластинки обнажает ногтевое ложе.

Дистально к ногтевому ложу прилегает гипонихий, продолжение внутреннего эпидермиса под ногтевой пластинкой, который указывает на место отделения от подлежащей ткани. Дистальная ногтевая бороздка, выпуклая кпереди, отделяет гипонихий от кончика ногтя.

Кровоснабжение ногтевого аппарата осуществляется через две пальцевые артерии, которые идут вдоль пальцев и формируют дистальную и проксимальную дуги. Чувствительные нервы к дистальной фаланге трех средних пальцев идут от тонких наклонных дорсальных ветвей волярных коллатеральных нервов, питающих терминальную фалангу пятого пальца, а также большой палец.

Помимо многих других функций ноготь служит опорой для рыхлой соединительной ткани, что необходимо для формирования тактильного ощущения в пальцах и для предотвращения гипертрофии ногтевого ложа.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Инструменты и обезболивание при операции на ногте"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2019