Хирургические осложнения - краткий обзор:

1. Осложнение после дерматологической хирургии развиваются сравнительно редко.

2. Следующие меры лучше всего помогают избежать осложнений:
- Тщательный анамнез с информацией - принимаемых пациентом лекарствах, эпизодах кровотечения, аллергиях и перенесенных хирургических вмешательствах.
- Соблюдение асептики во время хирургической процедуры.
- Осторожные манипуляции с тканями.
- Полная остановка кровотечения во время операции.
- Хороший уход за послеоперационной раной.

Хирургические осложнения — это неожиданные проблемы, которые подчас возникают в связи с оперативным вмешательством. Несмотря на то что добросовестный хирург постоянно соблюдает осторожность, позволяющую свести к минимуму любые возможные осложнения хирургической процедуры, неизбежно возникают неблагоприятные ситуации. Данная глава посвящена предупреждению, распознаванию и адекватному лечению наиболее распространенных осложнений, которые наблюдаются после хирургических вмешательств на коже. Недавно обсуждался метод минимизации осложнений путем использования хирургического контрольного списка, похожего на аналогичный список, использующийся пилотами в авиации.

Большинство осложнений, возникающих в день операции, связаны с основными заболеваниями пациента, реакцией на назначенную анестезию и кровотечением. Могут также наблюдаться аллергия, гиперчувствительность или токсические реакции на местную анестезию и обморок с судорогами или без них.

а) Анамнез. До начала операции важно выяснить анамнез и провести осмотр, подробность которого зависит от сложности планируемой хирургической процедуры. Например, эксцизия небольшой кисты требует только общего осмотра (внешний вид) и проверки основных показателей состояния организма, в то время как обширная липосакция с применением большого объема тумесцентной анестезии требует полного физикального исследования и, по показаниям, дополнительных диагностических исследований.

Анамнез, включающий сведения об аллергии, принимаемых лекарствах и перенесенных хирургических операциях, имеет большое значение. Некоторые лекарственные препараты, например антикоагулянты, болеутоляющие препараты и некоторые лекарственные травы, могут влиять на кровотечение в момент операции. Обильное кровотечение при предыдущих операциях, особенно потребовавшее трансфузий, может указывать на более длительное время, необходимое для остановки кровотечения. Важно выяснить, есть ли у пациента сердечный пейсмейкер, дефибриллятор или любой другой имплантируемый медицинский прибор. Так, если у пациента имеется искусственный сердечный клапан или ревматическое поражение сердечного клапана, то перед операцией потребуется прием антибиотиков.

К распространенным проблемам, связанным с хирургическими манипуляциями на коже, относятся обмороки, судороги и гипергидроз. Обморок практически всегда представляет собой вазовагальную реакцию, и лучшим лечебным воздействием будет помещение пациента в положение Тренделенбурга. При вазовагальной реакции иногда случаются кратковременные судороги. Обычно, если пациент падает в обморок, у него были предыдущие обморочные состояния, что указывает на важность тщательного сбора медицинского анамнеза. Гипергидроз отмечается в связи с вазовагальной реакцией, ангиной или гипогликемией.

Для купирования экстренных состояний требуется определенное оборудование. К нему относятся кардиомонитор с дефибриллятором и обычные препараты для оказания неотложной помощи. Баллоны с кислородом и соответствующие маски или назальные канюли должны быть готовы к применению и регулярно контролироваться. Кроме того, должны быть в наличии прибор для измерения кровяного давления, кардиомонитор для анализа сердечного ритма и пульсовой оксиметр. Хотя мы живем в эпоху экстренной службы «911», оперирующий врач продолжает нести ответственность за устранение медицинских проблем, и хирург-дерматолог должен быть сертифицирован для оказания начальной или расширенной поддержки сердечной деятельности. Кроме того, вспомогательный персонал должен также иметь соответствующие сертификаты и знать свою роль при оказании неотложной помощи.

б) Осложнения от анестезии. Поскольку практически все хирургические процедуры, проводимые дерматологом, выполняются под местной анестезией, в этом разделе обсуждаются только осложнения, связанные с местными анестетиками. К счастью, проблемы, вызванные местной анестезией, встречаются чрезвычайно редко. Поэтому врачам свойственно ложное чувство безопасности. Аллергия на лидокаин встречается редко, если вообще встречается; в принципе аллергическая реакция развивается на парабеновый консервант.

Проблемы с местным анестетиками связаны чаще всего с общей дозой и добавлением эпинефрина. Общая доза (для пациента весом 70 кг) не должна превышать 500 мг лидокаина, если применяется эпинефрин, и 200 мг, если эпинефрин не применяется. Для альтернативных анестетиков, таких как бупивакаин (Marcain), рекомендуется другая общая доза. Первоначальным признаком токсичности лидокаина являются онемение языка и околоротовой области. Если такое случается, назначают кислород и устанавливают систему для внутривенного вливания.

Добавление эпинефрина к местным анестетикам является общепринятой практикой. Однако эпинефрин может вызывать ускорение сердечного ритма, усиленную сокращаемость сердечной мышцы и вазоконстрикцию. Это нередко происходит при случайной прямой инъекции в кровеносный сосуд, или же при гипертиреоидизме. Эпинефрин с осторожностью применяют у пациентов с тяжелой гипертензией или сердечными аритмиями. В этих ситуациях эпинефрин, если он присутствует в готовом анестетике в концентрации 1:1000000, можно еще дальше растворить до 1:200000 или меньше без снижения гемостатического действия раствора. При чувствительности к эпинефрину, лучше применять лидокаин без эпинефрина. Однако в отсутствие эпинефрина длительность и уровень анестезии уменьшатся, а время до начала действия увеличится. Следовательно, отсутствие эпинефрина в местном анестетике может способствовать повышенному внутрио-перационному кровотечению.

Анестетик, содержащий эпинефрин, не следует вводить в ткани пальцев. Хотя по этому поводу ведутся дискуссии, у пациента с невыявленным диабетом возможен риск некроза тканей. Анестетик с эпинефрином можно вводить в нос, мочки уха и половой член, однако предпочтительнее провести осторожную блокаду на боковом участке.

в) Кровотечение. Во время и после хирургической процедуры основной целью является минимизация потери крови. Анамнестические сведения помогают выявить состояния и заболевания, способствующие кровотечению, в частности тромбоцитопению, коагулопатию или гипертензию. Некоторые лекарства ингибируют функцию тромбоцитов. Особо следует выяснить, принимает ли пациент антикоагулянты. Способствует кровотечению также избыточное употребление чеснока, гинкго, витамина Е и других лекарственных трав. Тщательный гемостаз в ходе операции помогает свести послеоперационное кровотечение к минимуму.

Особое значение в дерматологической хирургии имеет такой препарат, как варфарин (Coumadin®). Пациенты, принимающие варфарин, не должны прекращать его прием перед хирургической операцией на коже. У некоторых пациентов, которые прекращают и начинают вновь прием варфарина, развивается гиперкоагуляция, что может привести к образованию тромбов и к инсульту. С другой стороны, прием аспирина обычно лучше прекратить за 10-14 дней до хирургической операции, если в анамнезе у пациента отсутствуют инсульты или транзиторные ишемические приступы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ранние осложнения операций на коже"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2019