Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника

Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ) - краткий обзор:

- Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ) является прецизионным методом хирургического лечения раковых заболеваний кожи, который приводит к наиболее высокому проценту излечения при максимальном сохранении тканей, функции и внешности пациента.

- МХМ показана для терапии базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи, а также некоторых более редких видов кожного рака.

- К специфическим показаниям для МХМ относятся расположение опухоли в анатомических участках высокого риска, агрессивные гистологические показатели, рецидивирующая опухоль и необходимость максимального сохранения ткани.

- Прогресс в методах обработки и окрашивания тканей, применение методов иммунологического окрашивания повысили скорость и точность МХМ, экономически эффективного способа экстирпации рака кожи.

Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника

а) История. Микрографическая хирургия по Мосу является методом хирургического лечения, который разработан для удаления рака кожи под полным микроскопическим контролем. Применяется методика замораживания срезов свежей ткани, которая позволяет немедленно исследовать взятый образец и сориентировать ткань таким образом, чтобы можно было оценить все хирургические границы. Этот метод отличается от традиционного метода получения образцов ткани по типу «разрезания хлеба». Специальная ориентация сочетается с методом точного картирования, что приводит к максимальному сохранению здоровой ткани. В этом методе, разработанном доктором Фредериком Мосом примерно 80 лет тому назад, применялась фиксация тканей пастой, содержавшей хлорид цинка.

Первоначальное название метода хемохирургия связано с применением этого тканевого фиксатора, который больше не используется. Таким образом, термин хемохирургия считается устаревшим. МХМ была описана под разными наименованиями, а именно хемохирургия, эксцизия под микроскопическим контролем и гистографическая хирургия с микроскопической ориентацией.

Последнее наименование было попыткой дать в терминах английского языка расшифровку фамилии автора Mohs (Microscopically oriented histographic surgery).

В последние несколько десятилетий компонент картирования сохранился, но процедура усовершенствовалась, поскольку стали применяться замороженные, а не фиксированные ткани, что позволило улучшить процедуру лечения пациентов. Преимущества МХМ по сравнению с традиционной эксцизионной хирургией включают максимальный процент излечения пациентов и оптимальное сохранение здоровой ткани, что способствует улучшению косметического результата и сохранению функции, где это требуется. При соответствующих показаниях МХМ сейчас признана стандартной терапией различных видов рака кожи. Чаще всего этим методом лечат такие виды рака, как базальноклеточная карцинома (БКК, 73%) и плоскоклеточная карцинома (ПКК, 23%). Определяющей характеристикой МХМ является то, что в данном случае гистологические срезы интерпретирует хирург.

Таким образом, процедура МХМ требует, чтобы врач выполнял две интегрированные, но различные роли — хирурга и патоморфолога. МХМ является высокотехнологичной процедурой, которая требует пристального внимания к деталям, значительной тренировки и опыта для достижения ожидаемых высоких процентов излечения.

Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Рецидивирующая базальноклеточная карцинома справа на стыке лобной и височной областей. Маркировка клинических границ опухоли.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Инъекция местного анестетика.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Стадия уменьшения массы опухоли. Вырезают ткань опухоли в видимых клинических границах.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Первая стадия хирургии по Мосу. В ткани выполняются надрезы.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Карта по Мосу. Ткань помещают на перевязочный материал Telfa в ее реальном положении. Ассистентом-техником делается цифровое изображение.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Цифровое изображение карты по Мосу.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Цветовое кодирование ткани в лаборатории.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Карта по Мосу на втором этапе.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Реконструкция линейным закрытием.

б) Техника. Хирургия по Мосу проводится под местной анестезией в кабинете хирурга или в амбулаторном центре. В нетипичных случаях, когда предстоит удалять множественные очаги рака или сложные злокачественные новообразования, может потребоваться седирование. Перед проведением процедуры необходимо, чтобы пациент положительно идентифицировал участок биопсии, поскольку очень часто место биопсии может стать незаметным в результате постбиопсийного заживления. Было показано, что у 25% пациентов, у которых ранее проводилась биопсия, не обнаруживалось остатков опухоли во время МХМ. Это согласуется с наблюдением, что воспалительный процесс после биопсии может способствовать элиминации остаточных раковых клеток. Базовые элементы МХМ приведены в таблице ниже. Перед проведением операции документируют полный медицинский анамнез и список принимаемых лекарств. Антикоагулянты не противопоказаны, данные показывают, что их прием не нужно прекращать перед проведением МХМ. После того, как пациент примет нужное положение, важно отметить клиническую границу опухоли хирургическим карандашом.

Затем выполняется местная анестезия в форме инъекции. Маркировка клинических границ опухоли необходима, поскольку местный анестетик способен вызвать побледнение кожи, которое может скрыть границы опухоли. В качестве местного анестетика чаще всего применяется лидокаин в концентрации 1% или 2% с эпинефрином 1:100000-200000. После того как проведен аккуратный кюретаж хирургического участка для определения клинической протяженности опухоли, вырезается образец с применением метода Моса. Эта процедура считается первым этапом хирургии по Мосу. Тонкий слой ткани иссекают, разрезая кожу скальпелем под углом 45°. В окружающей ткани делают надрезы для обозначения ориентации ткани и картирования. В некоторых случаях ориентации ткани помогают двойные надрезы. Картирование ткани является решающим этапом в МХМ. Топографическая карта позволяет хирургу, оперирующему по методу Моса, соотнести микроскопическую картину иссеченной ткани с анатомическими ориентирами на участке операции. Карта по Мосу обычно рисуется вручную с использованием шаблона или выполняется с применением специальной компьютерной программы. Ткань доставляется в соседнюю лабораторию (еще один ключевой элемент метода Моса — наличие соседней лаборатории под контролем хирурга, оперирующего по данному методу). Важнейшую роль играет цветовое кодирование. Техник-ассистент или хирург помечают границы ткани различными цветами, чтобы ориентировать их относительно карты. Обычно используются два красителя, такие как красный и черный или черный и желтый. Один из красителей наносится на карту сплошной линией, а другой штрихами.

Затем ткань обрабатывается ассистентом, специально обученным методу секционирования enface. После этого ткань замораживают и микротомом выполняют горизонтальные срезы. В отличие от традиционных парафиновых срезов, которые выполняются вертикально (по типу «ломтей хлеба»), срезы по Мосу теоретически позволяют оценить 100% границ опухоли (по глубине и по периферии). Большинство хирургов применяет окрашивание гематоксилином и эозином (83%), меньшинство предпочитает толуидиновый синий. Этот краситель помогает отличить клетки базальноклеточной карциномы от волосяных фолликулов, поскольку выявляет мукополисахариды в строме. В промежутках между этапами процедуры по Мосу рану временно перевязывают, и пациент ожидает либо в процедурной комнате, либо в специальном помещении. Приготовление слайдов занимает, в среднем, 20-30 минут. Затем хирург исследует препараты в лаборатории. Остаточные раковые клетки, замеченные под микроскопом, помечаются на карте, и процесс удаления, картирования и обработки повторяют, пока все границы не освободятся от опухолевых клеток. Высокое качество замороженных срезов является обязательным условием успеха МХМ. На рисунках ниже показано, как методом Моса обеспечивается полное удаление опухоли. После завершения процедуры МХМ, рану осматривают, и хирург сразу выполняет реконструкцию, либо рану оставляют заживать вторичным натяжением. В сложных случаях может потребоваться участие других хирургов, специалистов по реконструктивной хирургии. Реконструктивная хирургия стала важной и неотъемлемой частью терапии пациентов с раком кожи. Дефекты, остававшиеся ранее после первоначального метода хемохирургии, заживали вторичным натяжением; сейчас дефекты, возникающие в результате методики срезов свежей ткани, могут закрываться первично, с применением переноса соседней ткани и посредством трансплантатов.

Таким образом, параллельный прогресс в реконструктивной хирургии сыграл значительную роль в эволюции МХМ.

в) Хирургия по Мосу при выбухающей дерматофибросаркоме. Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС) — редкая кожная опухоль веретенообразных клеток низкой степени злокачественности. Эта опухоль растет медленно, и, в течение многих лет, терапией выбора была широкая локальная эксцизия. В большинстве клинических ситуаций предпочтительной терапией является МХМ, степень рецидивов составляет всего 1,3%.

г) Хирургия по Мосу при злокачественных опухолях кожи. МХМ применяется для терапии широкого спектра злокачественных опухолей кожи. К согласительным рекомендациям Американской Академии дерматологии относятся бородавчатая карцинома, кератоакантома, выбухающая дерматофибросаркома, атипичная фиброксантома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, лейомиосаркома, аденокистозная карцинома кожи, карцинома сальных желез, экстрамаммарная болезнь Педжета, эритроплазия Кейра, неоплазии полости рта и центрального лицевого параназального синуса, микрокистозная карцинома придатков кожи, апокринная карцинома кожи, некоторые агрессивные, локально рецидивирующие доброкачественные опухоли, карцинома клеток Меркеля. Все кожные злокачественные образования, для которых характерно радиальное распространение в соседние ткани, и которые можно интерпретировать на замороженных срезах, теоретически подлежат МХМ.

Однако менее 2% опухолей, для терапии которых применяется МХМ, являются редкими кожными злокачественными опухолями. По этой причине важно помнить, что, хотя очаг можно лечить посредством МХМ, это не означает, что для его терапии следует применять МХМ. Если у хирурга нет опыта интерпретации редких опухолей и нет возможности сотрудничества с опытным патоморфологом, лучше лечить очаг другим способом, либо обратиться к более опытному специалисту по хирургии Моса. Внедрение иммуноокрашивания при МХМ в последнее десятилетие создало возможность применения этого метода для терапии других кожных опухолей. Показано, что степень рецидивов микрокистозной карциномы придатков при применении МХМ составляет только 5%. Отличные результаты получены при лечении методом МХМ первичной карциномы сальных желез на веке. МХМ более эффективна и превосходит стандартную хирургическую эксцизию при терапии экстрамаммарной болезни Педжета. Указывалось также на эффективность МХМ при терапии опухолей веретенообразных клеток дермы.

д) Безопасность, осложнения хирургии по Мосу. МХМ проводится в условиях врачебного кабинета или амбулаторного центра, а не в больничных операционных помещениях. Исследование с участием 4000 пациентов, прооперированных по методу МХМ, показало, что МХМ можно безопасно проводить во врачебном кабинете или в амбулаторных условиях. Установлена длительная удовлетворенность пациентов результатами проведенной им методом МХМ операции.

Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Эта схематическая иллюстрация показывает, как хирургия по Мосу обеспечивает полное удаление опухоли. Видимая часть опухоли (черная) удаляется для определения её вида (вверху слева). Раковая опухоль, обнаруженная при микроскопии, отмечается штриховой линией на каждом слое. На этапе I удален один слой, который разделен на четыре части (вид со дна слоя); после исследования под микроскопом остаточная опухоль обнаружена только в центральной зоне всех четырех образцов. На этапе II был удален центральный слой, который разделили на две части; после микроскопии остаточная опухоль была обнаружена только в центре образцов 1 и 2. На этапе III удалили еще один небольшой блок ткани; после микроскопии остаточной опухоли не обнаружено. В данном случае хирургическая процедура по Мосу состояла из трех этапов эксцизии и микроскопического исследования семи образцов.
Микрографическая хирургия по Мосу (МХМ): история, техника
Эта схематическая иллюстрация показывает циклический характер хирургии по Мосу. Четыре основных компонента — это эксцизия ткани в форме диска (а), исследование под микроскопом (б), соответствующая маркировка карты при обнаружении остаточной раковой опухоли (в) и терапия раны (г). На этапе А опухоль удалили и исследовали под микроскопом. Остаточная опухоль (черная) была обнаружена в образцах 1 и 2. На этапе Б удалили более глубокий слой и провели микроскопию. Во втором слое остаточной раковой опухоли не обнаружено. Дефект оставили заживать вторичным натяжением.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Хирургия по Мосу при базальноклеточном раке (карциноме)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2019

Ваши замечания и вопросы: