а) Инструменты и салфетки. Инструменты, которые применяются для хирургических процедур на ногтях, в целом такие же, что и для других хирургических вмешательств на коже; дополнительные инструменты перечислены в блоке ниже.

Салфетки дополняются стерильной перчаткой на оперируемой руке. Кончик перчатки отрезают на том пальце, где будет выполняться хирургическое вмешательство. Оставшуюся часть обрезанного пальца перчатки закручивают вокруг основания пальца. Таким образом, палец обескровливается и, когда перевязка доходит до проксимальной половины пальца, образуется турникет. Для операции на пальцах стоп ступню обкладывают стерильными салфетками, как это обычно делают для обеспечения асептики, и закрепляют салфетки зажимами.

б) Анестезия при операции на ногте. Местная анестезия проводится, когда пациент находится в наклонном положении сидя или лежит на спине. Широко применяется лидокаин, поскольку случаи аллергии на этот препарат очень редкие. Так как польза от применения эпинефрина все еще является предметом дискуссий, предпочтительно применять 2% лидокаин без добавок. Турникет может обеспечить длительный гемостаз, если требуется бескровное операционное поле.

Сообщается о том, что применение слегка теплого лидокаина минимизирует ощущение жжения, связанного с введением анестетика. Для этой же цели используют смесь одной части 7,5% бикарбоната с девятью частями лидокаина.

Анестетики вводятся иглой 30G с помощью шприца Люэра. Применяется либо проксимальная блокада, либо дистальная блокада пальцев. Другие процедуры, такие как медиальная дистальная анестезия или транстекальная анестезия, не стали заменой классических способов анестезии. Хотя неотложные состояния в связи с небольшими хирургическими вмешательствами случаются редко, важно наличие реанимационного оборудования и опыта соответствующих мероприятий.

1. Проксимальная блокада пальцев. Процедура проксимальной блокады пальцев менее болезненная, чем процедура дистальной блокады, но до начала действия такой анестезии должно пройти 5-10 минут. Кисть укладывают на плоскую поверхность с расставленными пальцами так, чтобы дорсальной инъекцией можно было ввести 1-2 мл анестетика, при этом тонкую иглу вводят и направляют тангенциально к сторонам костной фаланги и у основания пораженного пальца до латерального участка сухожилия сгибателя.

При введении более 5 мл анестетика неизбежно развивается эффект турникета, которого следует избегать. Если применяется ирригационный (не дентальный) шприц, перед инъекцией необходимо убедиться в отсутствии крови в шприце. Если операция ограничена боковой зоной, выполняется блокада ипсилатеральных нервов, при частичном удалении ногтя в случае дистально-латерального поражения.

2. Дистальная блокада пальцев. Процедура дистальной блокады пальцев более болезненная, чем проксимальная блокада, но анестезия наступает сразу. Этот метод, однако, абсолютно противопоказан при бактериальной инфекции в этой области. В таком случае требуется блокада запястья или общая анестезия.

В случае дистальной блокады пальцев иглу вставляют сразу под соединением проксимального и латерального ногтевых валиков и вводят несколько десятых миллиметра анестетика, участок при этом белеет. Инъекцию продолжают, направляя иглу к подушечке пальца. Затем возвращаются к исходному участку и выполняют инъекцию поперечно в проксимальный валик. Затем у соединения проксимального валика с латеральным валиком на противоположной стороне повторяют описанную выше процедуру. Анестезия наступает практически немедленно и, если процедура проведена правильно, инъекцию не приходится продолжать до дистального сегмента пальца.

Медиальное дистальное введение анестетика выполняется сравнительно просто и быстро. Иголку вводят под углом 30° в середину проксимального ногтевого валика и продвигают в дистальном направлении в подлежащий матрикс. Анестетик вводят медленно, по мере того как игла проникает сначала в ногтевую пластинку, затем в матрикс и, наконец, в прилегающее ногтевое ложе. Ногтевая пластинка мягкая и оказывает незначительное сопротивление. Побеление подтверждает попадание анестетика в ногтевой матрикс и ложе. Боль скоротечна, и анестезия наступает практически мгновенно. Этот метод подходит для большинства процедур, выполняемых на проксимальной половине ногтевого аппарата.

Этот вид анестезии не подходит для удаления матрикса или полного удаления ногтя.

3. Транстекальная блокада. Влагалище сухожилия сгибателя может использоваться как путь введения анестетика в центр пальца. Благодаря центробежной диффузии анестетика, быстро обезболиваются все четыре пальцевых нерва. При этом методе применяется ладонная чрескожная инъекция 2 мл лидокаина во влагалище сухожилия сгибателя на уровне ладонной сгибательной складки, для этого используют шприц объемом 3 мл и иглу 25G для гиподермы.

4. Блокада запястья. В некоторых ситуациях полезно анестезировать более одного пальца одновременно. В случае хирургической терапии многочисленных бородавок и инфильтрации более одного пальца триамцинолоном при лечении псориаза ногтевого аппарата может потребоваться блокада запястья. Блокаду запястья проводят под руководством опытного хирурга.

в) Турникеты. Для кратковременного гемостаза во время операции (напр., авульсии ногтя, пункционной биопсии ногтевого ложа) эффективно сжатие боковых сторон пальца. Если требуется длительно обескровить операционное поле, то вокруг основания пальца можно поместить дренаж Пенроуза и закрепить гемостатическим зажимом для использования в качестве турникета. Желательно не оставлять его более чем на 15-20 минут. Во время длительных процедур применение турникета можно на несколько минут прервать.

Чтобы дополнить анестезию и облегчить создание бескровного поля, рекомендуется применять обескровливающий турникет. Широкую дренажную трубку Пенроуза плотно обматывают петлями, заходящими одна за другую, в дистально-проксимальном направлении, оставляя свободным дистальный конец. Это будет удалять кровь из пальца. Затем за свободный конец разматывают дренажную трубку снова в дистально-проксимальном направлении, пока с финальной проксимальной петлей не откроется ноготь.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Послеоперационный уход и осложнения операции на ногте"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2019