Сложные трансплантаты и заместители кожи для закрытия ран

Сложные трансплантаты состоят из одной или нескольких близлежащих тканей, и часто включают типичный ПКТ с подлежащим хрящом. Сложный трансплантат чаще всего требуется в случае дефектов крыльев носа и ободка ушной раковины. Донорскими участками сложных трансплантатов нередко являются завиток и полость ушной раковины. Желательно проводить забор трансплантата таким способом, чтобы хрящ выступал за пределы находящейся сверху ткани. Такое удлинение позволяет вставить хрящ под края вокруг дефекта.

Для размещения крыльев хряща, на сложном трансплантате обычно создаются два небольших кармана напротив друг друга на уровне ниже дермы реци-пиентного участка. Хрящ или пришивают, или не пришивают, а оставшийся ПКТ пришивают и фиксируют, как описано выше в данном разделе. После пришивания к месту, сложный трансплантат с хрящом у основания получает кровоснабжение только от латеральных границ. Поэтому сложные трансплантаты должны иметь размеры меньше 2 см2, поскольку более крупный трансплантат не будет получать питания, достаточного для выживания его центральной части.

а) Свободные хрящевые трансплантаты. Свободные хрящевые трансплантаты состоят из хряща и надхрящницы. Такой тип трансплантата способствует структурной опоре (напр., препятствует западению носовых клапанов) и сохраняет естественные контуры лица (напр., крыльев носа и ободка ушной раковины). Эластический хрящ ушной раковины при сравнении с гиалиновым хрящом носа лучше подходит для восстановления контура. Забор хряща в форме полоски или диска проводят иссечением в области задней ушной борозды или полости ушной раковины.

Как и в случае сложного трансплантата, полоска хряща забирается несколько большей длины, чем размер дефекта, и края хряща вставляются в карманы, подготовленные под дермой. Хрящ легко пришивается к месту рассасывающимися швами. Затем участок типично закрывается лоскутом. Полнослойные кожные трансплантаты можно помещать на очень тонкие хрящевые опоры, но по мере увеличения размеров хряща, кровоснабжение трансплантата все больше ослабляется, а его выживаемость ухудшается. Добавление хряща помогает создать структурную опору и предотвратить коллапс носовых клапанов, который приводит к перекрытию воздушного потока. Оно помогает также сохранить исходные контуры лица пациента и предотвращает вогнутость и /или сокращение участка реконструкции.

б) Расщепленные кожные трансплантаты (РКТ). РКТ состоят из эпидермиса и части дермы. Поскольку эти трансплантаты намного тоньше ПКТ, их требования к кровоснабжению не такие жесткие, а профиль выживаемости лучше. К сожалению, поскольку этим трансплантатам не хватает полной толщины дермы и дермальных придаточных структур, РКТ выглядят больше как рубцовая ткань; они впалые, гипопигментирован-ные, с глянцевой текстурой. РКТ применяются для закрытия крупных дефектов, которые невозможно закрыть другими методами, для обеспечения лучшего контроля за раневым ложем, в сочетании с трубчатыми лоскутами на ножке, а также для замещения слизистых оболочек. Местами забора РКТ часто являются внутренняя часть плеча, бедро или ягодица.

В случае небольшого размера трансплантата забор может производиться вручную с помощью скальпеля. В случае крупных размеров, забор РКТ проводится дерматомом, который обеспечивает более высокую точность параметров глубины и ширины. После получения трансплантата его помещают в стерильный физиологический раствор на специальную сетчатую пластину. Сетка на трансплантате позволяет расширить донорскую ткань и способствует оттоку раневого экссудата, препятствуя образованию гематом и сером, а также повышает выживаемость трансплантата. Однако с сетчатым трансплантатом связано повышенное сокращение раны и ухудшение внешнего вида. После завершения забора, РКТ помещают на дефект и фиксируют аналогично ПКТ. В случае более крупных дефектов, для фиксации трансплантата часто применяются хирургические скрепки.

Размеры РКТ могут значительно варьировать. РКТ подразделяются на тонкие (0,013-0,033 см), средней толщины (0,033-0,046 см) и толстые (0,046-0,076 см). Объемом дермы в трансплантате определяется шанс его выживания на ложе с плохой васкуляризацией. Как правило, чем тоньше трансплантат, тем он лучше приживается, но тем хуже внешний вид. Донорский участок сравнительно быстро и безболезненно реэпителизируется при применении биологических окклюзионных повязок.

Основным преимуществом РКТ является их выживание даже в локализациях с плохой васкуляризацией, в частности над костью или хрящом. РКТ позволяет также рано обнаружить рецидив опухоли. Косметические конечные результаты при этом трансплантате неоптимальные: отсутствие придатков кожи, плохая совместимость по цвету и частое сокращение раны под трансплантатом. По этой причине заживление вторичным натяжением или заместителями кожи чаще применяется для тех дефектов, которые раньше закрывались РКТ. Эти методы помогают избежать ухода за раной и обычно неэстетичного внешнего вида на участке забора РТК.

в) Кусочковые и штампованные трансплантаты. Разновидностью РКТ являются кусочковый и штамповый трансплантаты. Они помогают ускорить фазу заживления хронической язвы. С донорского участка забирается несколько трансплантатов и помещается в раневое ложе. Инструментом забора служит перфоратор для штамповых трансплантатов диаметром 4 мм и скальпель (нож Week) для кусочковых трансплантатов. Скорость выживания этих трансплантатов высокая, если проводить тщательный послеоперационный уход; косметический результат, однако, неоптимальный ввиду вариабельной толщины в пределах раны.

г) Заместители кожи. Ткани, которые культивировались или обрабатывались до проведения трансплантации, относятся к разряду заместителей кожи. Имеется несколько разновидностей заместителей кожи: аутологичные эпидермальные, аутологичные дермальные, а также ксеногенные и аллогенные двухслойные.

Эпидермальные заместители кожи получают культивированием собственной кожи пациента. Они хорошо подходят для закрытия раны и стимулируют процесс заживления.

Заместители дермы представляют собой кадаверные аллотрансплантаты. Они часто состоят из аллогенных фибробластов кожи крайней плоти новорожденных с силиконовым эпидермисом на поверхности. Такие заместители помогают заменить дерму в дефекте и могут закрываться с помощью РКТ. На рынке имеется несколько различных типов таких трансплантатов, в том числе Alloderm, Integra, Trancyte и Dermagraft.

Двухслойные заменители кожи создаются из аллогенных фибробластов и кератиноцитов кожи крайней плоти новорожденных и бычьего коллагена. Они применяются в случае крупных ран, для закрытия которых не хватает донорской ткани. В качестве трансплантатов этого типа на рынке представлены Apligraf and Orcel.

д) Послеоперационный уход. Для обеспечения оптимального результата необходим тщательный послеоперационный уход за раной. Следует уделить внимание ограничению послеоперационного кровотечения во всех хирургических ранах, особенно в лоскутах и трансплантатах, поскольку геморрагия или образование гематомы могут помешать выживанию ткани и повысить риск инфекции. Тщательный гемостаз в ходе операции и соответствующие послеоперационные компрессионные повязки являются очень важными мероприятиями для ограничения послеоперационного кровотечения. Давящую повязку накладывают и оставляют нетронутой в течение 24-48 часов. В неё включается слой мази, которую наносят непосредственно на рану, неадгезивная повязка, такая как Telfa, марля для обеспечения давления и хирургическая лента. Кроме того, эластичные перевязочные материалы, такие как Flexinet или Coban могут помочь в случае ран на волосистой части головы и конечностях.

В случае проведения всех вышеуказанных процедур важно, чтобы рана была чистой, влажной и закрытой до удаления швов. Это предупредит высыхание и ускорит реэпителизацию, уменьшит бактериальное загрязнение и будет способствовать гемостазу. Необходимо еще раз повторить устные и обновить письменные инструкции по поводу домашнего ухода за раной и снабдить пациента инструкцией в письменной форме. После снятия давящей повязки рану необходимо очищать один-два раза в день, аккуратно удаляя любые корки и клеточные отходы, которые могут в ней образоваться. Затем следует наложить слой мази. Лучше применять нейтральную мазь без действующего вещества, такую как вазелин или Aquaphor, чем местные антибиотики, в частности неомицин. Применение таких местных антибиотиков после хирургических процедур на коже повышает риск контактного дерматита, а значительного уменьшения процента инфекции при этом не отмечается.

Пациенту рекомендуется ограничить физическую активность в течение 1-2 недель после операции, особенно движений, которые растягивают рану или повышают натяжение в области раны, что может привести к расхождению её краев или к расширению рубца.

Необходимо следить за признаками и симптомами геморрагии или раневой инфекции, поскольку раннее вмешательство может уменьшить количество серьезных осложнений. Для лучшей подготовки пациентов необходимо разъяснить им, как должен протекать процесс нормального заживления раны. Пациент должен иметь контактные координаты лечащего врача, ему рекомендуют связываться с врачом по телефону при любых вопросах или проблемах по поводу заживления.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения операций на коже (дерматологических операций)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2019

Ваши замечания и вопросы: