Дерматохирургия - краткий обзор:

- Глубокое знание анатомии, особенно области головы и шеи, является принципиально важным.

- Предоперационная оценка пациента включает подробные сведения об имеющихся и перенесенных заболеваниях, лекарственный и аллергический анамнез.

- Необходимо соблюдение мер асептики и антисептики.

- Выбор анестезии зависит от характера и продолжительности процедуры и индивидуальных особенностей пациента, например, наличия аллергии или функциональных нарушений печени или почек.

- Побочные эффекты местной анестезии включают боль, вазовагальную реакцию или (редко) аллергические реакции. Токсичность анестетиков наблюдается редко.

- Могут применяться инфильтративная анестезия, блокада нервов и местная анестезия (для несложных манипуляций).

- Вид шовного материала и методика наложения швов зависят от хирургической процедуры.

- Существенную роль играет послеоперационная помощь пациенту.

Дерматологическая хирургия быстро стала краеугольным камнем дерматологической практики. Такие факторы, как эпидемия кожного рака, интерес к сохранению моложавой внешности у стареющего населения, продолжительность жизни которого возросла, а также финансовая нагрузка, для уменьшения которой хирургические процедуры выполняются в менее дорогостоящих амбулаторных условиях, привели к росту числа хирургических операций, выполняемых в дерматологической практике.

Анатомию часто называют языком хирургии. Знание анатомии является принципиальным по ряду причин, в том числе для точности в общении с коллегами, эффективного и безопасного выполнения процедур, достижения оптимальной функциональной и эстетической реконструкции, понимания принципов лимфатического дренажа и ожидаемого метастазирования. Поскольку большинство косметических и хирургических процедур проводятся на лице и по причине сложности этой зоны, данная глава посвящена поверхностной анатомии кожи этой области.

а) Эстетические зоны и ориентиры кожи. Эстетические зоны и ориентиры помогают точно определить и обозначить зоны лица, что важно как для общения с коллегами, так и для проведения самих хирургических мероприятий. Например, описание очага на лице будет более адекватным и полезным, если будет сказано, что он расположен на «боковой стенке левой половины носа», а не просто «слева на носу» или же «в трехсторонней ямке правой ушной раковины», а не «в правом ухе».

Эстетические зоны представляют собой участки ткани с общими для них характеристиками кожи, такими как цвет, микрорельеф, качество сально-волосяного аппарата, размер пор и степень актинического воздействия.

Границами этих эстетических зон служат демаркационные линии, которые могут быть дискретными (брови) или едва различимыми (назально-лицевая борозда). Эстетические зоны можно далее разделить на подразделы. Учитывая подобие тканей, хирургический дефект обычно лучше реконструировать в пределах эстетической зоны (или ее подраздела) или же заимствовать ткань из близлежащих зон. Кроме того, линии рубцов можно легко спрятать в демаркационных линиях, идущих по границам эстетических зон. К более сложным зонам лица, имеющим несколько подразделов, относятся нос, ушные раковины и губы.

Зоны носа включают глабеллу или надпереносье (участок между бровями), корень (или переносицу, то есть глубокую впадину ниже надпереносья и самую верхнюю часть носа), спинку (область над носовой костью), латеральные стенки (боковые стороны носа), кончик носа, крыло носа (ноздрю), бороздку крыла носа и носогубную складку (демаркационные бороздки, идущие сверху от крыльев носа у латеральной стенки до губы внизу) и столбик (подвижную структуру, разделяющую крылья носа внизу).

Латеральная поверхность ушной раковины ограничена завитком, изогнутой хрящевой структурой, которая начинается ножкой сразу над наружным слуховым каналом и продолжается вокруг ушной раковины, заканчиваясь мясистой мочкой. Центральная впадина, внутри которой расположен наружный слуховой проход, называется раковиной. Раковина разделена ножкой завитка на верхнюю (меньшую) часть — челнок раковины, и нижнюю часть — полость раковины. Задняя граница раковины образована еще одной хрящевой структурой, противозавитком (antihelix).

Вверху противозавиток выходит из двух ножек: (1) верхней и (2) нижней. Между этими ножками находится трехсторонняя ямка. Желобок между завитком и противозавитком — ладьевидная ямка. Хрящевой бугорок расположен как раз перед слуховым каналом — козелок (tragus), а сразу за ним находится треугольный конец противозавитка — противокозелок (antitragus). Внутренний участок между козелком и противокозелком образует межкозелковую вырезку.

Кожная часть верхней губы имеет вогнутое углубление в центре — губной желобок (philtrum), который обрамляют две выпуклые складки. Четко выраженная губно-подбородочная складка разделяет кожу нижней губы и подбородка. Граница между красной слизистой поверхностью губ и кожной поверхностью губ называется красной каймой губ. Приподнятый фигурный участок нижнего отдела губного желобка является важнейшим эстетическим ориентиром, известным как лук Купидона.

б) Линии, уменьшающие напряженность кожи. Линии, уменьшающие напряженность кожи (ЛУНК), являются еще одной характерной особенностью лица, которая помогает при хирургической реконструкции и структурной маскировке рубцов. ЛУНК — это складки на лице, которые образуются с течением времени вследствие таких факторов, как утрата тканью эластического тонуса, удлинение коллагеновых фиброзных септ, которые соединяют дерму с подлежащими лицевыми мышцами, развитие избыточной кожи, беременность и воздействие ультрафиолетового облучения. На рисунке ниже представлен хирургический дефект верхней губы у пожилой женщины с выраженными ЛУНК. ЛУНК наиболее заметны на лице, поскольку в отличие от других мышц тела, которые соединяются со связками и костями, лицевые мышцы прикрепляются к коже.

Эти линии у молодых людей могут появляться в результате движения лицевых мышц, но с возрастом они неизменно становятся более выраженными. ЛУНК обычно идут перпендикулярно подлежащим мышцам. В большинстве случаев продольная ось эксцизии должна идти параллельно ЛУНК, поскольку они часто располагаются в направлении наименьшего натяжения для рубца. Кожные лоскуты также лучше конструировать так, чтобы большинство рубцовых линий совпадали с ЛУНК.

в) Опасные зоны. При проведении хирургических процедур в области головы и шеи следует помнить о трех основных опасных зонах. Каждая из этих зон включает двигательный нерв и мышцы, которые он иннервирует. Важно убедиться в надлежащей функции этих мышц еще до процедур в этих зонах с тем, чтобы сразу можно было определить, произошла ли травма по время хирургической операции.

1. Височная ветвь лицевого нерва. Риск травмировать височную ветвь лицевого нерва максимальный в месте пересечения этой ветвью скуловой дуги. Травма височной ветки лицевого нерва приводит к неспособности поднять бровь, а также к провисанию (птозу) и параличу брови. Может наблюдаться также асимметрия лба, поскольку утрачиваются лобные линии и морщины на пораженной стороне. Простой метод обозначения опасной зоны височного нерва — проведение линии от мочки уха к латеральному краю брови и от козелка в точку, расположенную непосредственно над самой высокой лобной складкой, немного кзади от нее. В этой области нерв проходит поверхностно, и очень важно выполнять рассечение сразу под кожей в поверхностном слое подкожно-жировой клетчатки.

2. Краевая нижнечелюстная ветвь лицевого нерва. Повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва позволяет рту двигаться контралатерально и вверх, в то время как ипсилатерально рот фиксирован в гримасе с опущением губы. В углу нижней челюсти у нижней передней границы жевательной мышцы краевой нижнечелюстной нерв покрыт только кожей, подкожно-жировой клетчаткой и фасцией, которые здесь могут быть тонкими, особенно у пожилых людей.

3. Спинномозговая ветвь добавочного нерва. Травма спинномозговой ветви добавочного нерва ведет к параличу трапециевидной мышцы с крыловидным расхождением лопаток, а также к опущению плечевого пояса, неспособности пожать плечами, трудностям при отведении руки и хронической боли в плечевом поясе. Пересечение спинномозговой ветви добавочного нерва может произойти в ходе операции в заднем треугольнике шеи. Этот регион ограничен ключицей снизу, грудинно-ключично-сосцевидной мышцей спереди и трапециевидной мышцей с латеральной стороны и сзади. Можно представить прохождение спинномозговой ветви добавочного нерва, проведя линию, соединяющую угол нижней челюсти с сосцевидным отростком.

От срединной точки этой линии проводится затем вертикальная линия на 6 см ниже. Точка, в которой эта линия пересекается с задней границей грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, является точкой Эрба. Спинномозговая ветвь добавочного нерва выходит примерно из этой точки и расположена здесь поверхностно, прикрытая только кожей и фасцией.

в) Плоскости диссекции кожи:

1. Поверхностная мышечно-апоневротическая система (ПМАС). Термин «фасция» относится к соединительной ткани, содержащей фиброзную и жировую ткань в различных соотношениях. Поверхностная фасция — это подкожная ткань, которая находится сразу же под дермой. Глубокая фасция состоит из более компактных и высокоорганизованных коллагеновых волокон. ПМАС представляет собой систему фасций, которая включает мышцы лица. Она расположена в области щек: между височными и лобными мышцами сверху и кожной мышцей шеи снизу. ПМАС соединена также с круговыми мышцами глаз спереди, трапециевидной мышцей сзади и включает фасцию лба и сухожильный шлем свода черепа.

Большинство поверхностных мышц волосистой части кожи головы и лица соединяются с кожей либо непосредственно через фиброзные связки, входящие в подкожную ткань, либо косвенно, через ПМАС, которая, в свою очередь, соединяется с кожей. В латеральных участках лица ПМАС организована и более заметна, но медиально становится менее дискретной. Благодаря поверхностному соединению с кожей и с глубокими мышцами, ПМАС координирует широкой спектр мимических движений лица. Кроме того, ПМАС является важным ориентиром, поскольку большинство крупных артерий и нервов проходят в ней или несколько глубже. Таким образом, диссекция выше ПМАС позволяет избежать повреждения ветвей лицевого нерва.

2. Скальп. Скальп состоит из пяти слоев, названия которых мнемонически образуют термин «SCALP». В направлении от поверхности кожи головы к глубоким слоям выделяют: кожу (англ.—skirt), подкожную фасцию (англ. — subcutaneous tissue), апоневроз — сухожильный шлем (англ.—aponeurosis), рыхлую волокнистую соединительную ткань (англ.—loose connective tissue) и надкостницу (англ.—periosteum). Поскольку большая часть нервов и сосудов скальпа располагается выше подапоневротического пространства, эта область является наиболее подходящим уровнем отсепаровывания. В то же время она представляет собой опасную зону ввиду возможного развития кровоизлияний и инфекционных процессов, способных распространиться на оболочки мозга через эмиссарные вены.

3. Лоб. Диссекцию на лбу лучше выполнять непосредственно над поверхностной фасцией лобной мышцы. В этой области объем подкожной жировой ткани может быть очень небольшим. Рассечение в височной области проводят в подкожном слое с высоким содержанием жировой клетчатки, чтобы избежать повреждения височной ветви лицевого нерва.

4. Веки. Самая тонкая кожа на теле человека находится на веках. Кожа век расположена непосредственно над круговой мышцей глаза. Диссекцию проводят над мышечной фасцией, чтобы избежать сильного кровотечения и рубцов/контрактур, которые могут привести к эктропиону.

5. Подбородок и губы. Крупные и толстые мышцы губ и подбородка могут затруднять диссекцию. Мышцы подбородка соединены в основном непосредственно с кожей. Подходящей здесь является острая диссекция непосредственно над поверхностной мышечной фасцией. В этих участках имеется высокий риск кровотечения, причем опасность еще более возрастает во время речи и жевания.

6. Нос. Здесь требуются различные уровни диссекции на различных участках. Диссекцию спинки носа можно легко выполнить над надкостницей, особенно при проведении реконструкции кожными лоскутами. В дистальной, более «сальной» половине носа, для обеспечения максимальной подвижности тканей необходима диссекция под фиброзно-жировым слоем.

7. Щеки. Щеки могут быть безопасно мобилизованы в верхнем или среднем слое подкожно-жировой клетчатки. Однако при проведении диссекции в области роста волос на щеках у мужчин следует соблюдать осторожность. Здесь диссекцию проводят в глубокой подкожно-жировой ткани, чтобы избежать рассечения волосяных фолликулов.

8. Шея. Диссекция шеи будет безопасной, если проводить ее над поверхностной фасцией. Следует соблюдать осторожность в заднем треугольнике шеи. Этот регион ограничен внизу ключицей, спереди — грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, а латерально и сзади — трапециевидной мышцей. Спинномозговая ветвь добавочного нерва здесь расположена поверхностно и покрыта только кожей и фасцией.

г) Чувствительная иннервация кожи. Тройничный нерв (V пара черепных нервов) обеспечивает большую часть чувствительной иннервации лица. Он выходит из черепа через три отверстия, расположенные билатерально по среднезрачковой линии: надглазничное, подглазничное и подбородочное. Первая ветвь, глазничный нерв (V1), имеет несколько разветвлений, которые иннервируют верхнюю часть лица. Это надглазничный, надблоковый, подблоковый, наружный носовой и слезный нервы. Надглазничный (латеральный) и надблоковый (медиальный) нервы иннервируют лоб и передний участок волосистой части кожи головы и являются ответвлениями фронтального нерва (самого крупного ответвления глазного нерва). Они выходят из двух щелей вдоль края глазницы: (1) надглазничной с латеральной стороны и (2) надблоковой с медиальной стороны.

Подглазничная ветвь (носоресничный нерв) иннервирует глабеллу, корень и спинку носа. Наружная носовая ветвь (или дорсальный носовой нерв) является ответвлением переднего решетчатого нерва носоресничной ветви V1. Наружная носовая ветвь иннервирует дорсальную поверхность носа, что объясняет возникновение симптома Гетчинсона, который может возникнуть в некоторых случаях герпеса глазного нерва. Везикулы на кончике носа указывают на возможное поражение глаза, поскольку от носоресничной ветви V1 идут ответвления и к кончику носа, и к роговице. Слезная ветвь обеспечивает сенсорные восприятия верхнего века.

Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (V2). Верхнечелюстной нерв иннервирует латеральные поверхности носа, нижнее веко, верхнюю часть щеки и переднюю часть височной области. От верхнечелюстного нерва отходят два основных ответвления, которые иннервируют кожу лица. Скуловой нерв, ответвление верхнечелюстного нерва, дает начало скуло-лицевому нерву, который выходит из черепа через латеральную скуловую кость и иннервирует небольшой участок латерального угла глазной щели. Кроме того, скуловой нерв дает начало скуло-височному нерву, который выходит из черепа через переднюю височную ямку и питает кожу передней височной области. Самое крупное ответвление верхнечелюстного нерва — подглазничный нерв, который выходит из черепа через подглазничное отверстие верхней челюсти. Он обеспечивает сенсорное восприятие века и верхней части щеки.

Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (V3). Его ветви обеспечивают сенсорную иннервацию нижней губы, подбородка, нижнечелюстной и околоушной зоны щеки, передней части ушной раковины и центральной височной области волосистой части головы. Нижнечелюстной нерв дает три основных кожных ответвления: (1) ушно-височный, (2) щечный и (3) подбородочный нервы. Ушно-височный нерв иннервирует большую часть височной области, височно-затылочную область волосистой части головы, переднюю часть ушных раковин, стенки наружного слухового канала и барабанную перепонку. Щечный нерв залегает глубоко у околоушной железы и снабжает кожу над щечными мышцами, слизистую щек и область десен. Подбородочный нерв выходит через подбородочное отверстие и является продолжением альвеолярного нерва. Он иннервирует нижнюю губу и подбородок.

д) Мышцы. Волосистая часть головы имеет две мышцы: лобную спереди и затылочную сзади. Эти мышцы соединены сухожильным шлемом — толстой фасцией, идущей по центру волосистой части головы. Лобная мышца закрывает лоб и поднимает брови. Брови движутся медиально и вниз при сокращении мышц, сморщивающих бровь. Мышца гордецов (М. procerus) расположена между мышцами, сморщивающими бровь, и оттягивает кожу лба вниз, образуя горизонтальные складки у корня носа. Круговая мышца глаза окружает глаз и состоит из относящейся к веку части и глазничной части. Круговая мышца глаза в своей относящейся к веку части служит и для рефлекторного, и для произвольного закрытия глаз, а в глазничной части —для произвольного закрытия глаз.

Центральная сфинктероподобная мышца вокруг рта — круговая мышца рта. Эта мышца помогает сжимать губы для образования некоторых звуков и свиста. Мышцы, опускающие губы — это мышца опускающая угол рта, мышца, опускающая нижнюю губу и подбородочная мышца. Мышцы, поднимающие губы — это большая и малая скуловые мышцы, мышца, поднимающая угол рта, мышца, поднимающая верхнюю губу, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа. Мышца смеха (М. risorus) помогает отводить назад уголки рта. Щечные и жевательные мышцы помогают при жевании.

е) Двигательные нервы. Лицевой нерв (VII черепной нерв) иннервирует все мимические мышцы лица. Он выходит из черепа через шилососцевидное отверстие, которое расположено глубоко во внутреннем слуховом проходе, перед сосцевидным отростком. Лицевой нерв входит в околоушную железу на уровне межкозелковой щели и в толще железы обычно разделяется на пять ветвей: (1) височную, (2) скуловую, (3) щечную, (4) нижнечелюстную и (2) шейную. Большей частью эти нервы входят в мышцы, которые они иннервируют, глубоко сзади. Полезным является следующее правило: если нерв пересекается латеральнее зрачковой линии, результатом может быть стойкий паралич, если же нерв пересекается медиальнее этой демаркационной линии, большинство нервов регенерируются или же имеют ответвления, способные обеспечить дополнительную иннервацию.

Височная ветвь лицевого нерва выходит из верхней части околоушной железы, пересекает скуловую дугу и иннервирует фронтальную верхнюю часть круговой мышцы глаза и мышцу, сморщивающую бровь. Повреждение височной ветви приводит к неспособности поднять брови и к птозу бровей. Скуловая ветвь иннервирует круговые мышцы глаза, мышцы носа, мышцы, поднимающие губы, и щечные мышцы. Результатом повреждения скулового нерва является птоз нижнего века и неспособность полностью закрыть глаза. Щечная ветвь также иннервирует щечные мышцы и мышцы, поднимающие губы, а также круговые мышцы рта и мышцу смеха. При повреждении щечной ветви человек не способен свистеть. Краевая нижнечелюстная ветвь пересекает угол нижней челюсти у нижней передней границы жевательной мышцы. Она иннервирует мышцы, опускающие угол рта.

ж) Сосудистая сеть. Кровоснабжение лица почти исключительно осуществляется ветвями наружной сонной артерии. Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии сразу позади угла нижней челюсти, медиальнее него. Затем лицевая артерия идет кпереди и выше по направлению к углу рта, разветвляясь на нижнюю и верхнюю губные артерии. Продолжение лицевой артерии в носолицевой борозде называется угловой артерией. Угловая артерия продолжается вверх и входит в глазницу сразу над медиальным черепным сухожилием, где анастомозирует с глазной артерией, ветвью внутренней сонной артерии.

После разветвления с лицевой артерией наружная сонная артерия идет затем вглубь к грудинно-ключично-сосцевидной мышце и входит в толщу околоушной железы, где разветвляется на заднюю ушную артерию, питающую волосистую часть головы заушной области, верхнечелюстную артерию и поверхностную височную артерию. Конечная ветвь верхнечелюстной артерии выходит из подглазничного отверстия вместе с подглазничным нервом в качестве подглазничной артерии, питающей нижние веки и подглазничную область.

Конечные ветви внутренней сонной артерии — это ветви глазной артерии: надглазничная артерия и надблоковая артерия. Надглазничная артерия выходит из надглазничного отверстия, тогда как надблоковая артерия отходит медиальнее. Внутренняя и наружная системы сонной артерии соединяются в двух местах: (1) там, где надблоковая ветвь и артерия спинки носа анастомозируют с угловой артерий, и (2) там, где лобные ветви надглазничной и надблоковой артерий анастомозируют с ветвями поверхностной височной артерии.

Вены лица параллельны артериям и расположены позади них. В отличие от вен туловища и конечностей, у вен лица отсутствуют клапаны, что позволяет крови течь в обоих направлениях. Таким образом, в центре лица, где находятся анастомозы ветвей глазной вены и угловой вены, инфекция может легко проникнуть по глазной вене в пещеристый синус. Угловая вена также сообщается с глубокой веной лица и крыловидным сплетением.

з) Лимфатическая система. Отток лимфы обычно происходит от поверхностных к глубоким лимфатическим сосудам и от медиальных к латеральным и каудальным. Это касается общих принципов дренажа, однако могут быть вариации. Лимфа заднего участка волосистой части головы дренируется в заушные и затылочные лимфоузлы, а лимфа латерального и верхнего участка лица, лба и латеральных участков век — в околоушные лимфоузлы. Дренаж на медиальном и нижнем участке лица, в том числе медиальном участке век и латеральной поверхности губ, происходит в подчелюстные лимфоузлы. Две средние трети нижней губы и подбородка дренируются в подподбородочные узлы. Эти узлы лучше всего пальпируются при бимануальном осмотре рукой в перчатке через дно рта.

Лимфоузлы головы и шеи иногда дренируются в терминальные группы узлов (глубокие шейные лимфоузлы) и, наконец, в латеральную внутреннюю яремную цепочку.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка и подготовка пациента к операции на коже"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2019