Экцизионная хирургия, кожные лоскуты и трансплантаты - краткий обзор:

- Эксцизионная хирургия относится к одной из наиболее распространенных процедур в дерматологии

- Целью эксцизионной хирургии является удаление очага с соответствующими границами и достижение наилучшего косметического результата.

- При планировании и выполнении хирургических дерматологических процедур следует взвешивать риск пользу и учитывать все варианты достижения конкретного результата. Раны следует закрывать с минимальным натяжением, размещая рубцы по линиям соединения эстетических зон или линиям натяжения кожи, не деформируя важные анатомические структуры и ориентиры.

- Закрытие раны проводится так, чтобы сохранялись функции сенсорных и моторных нервов.

- Эллипсовидное или веретенообразное иссечение является фундаментальной процедурой в дерматологической хирургии и обычно позволяет осуществить линейное закрытие раны простым сопоставлением её краев.

- Если линейное закрытие раны невозможно, применяется восстановление с помощью кожных лоскутов и трансплантатов.

- Кожные лоскуты обычно классифицируются в зависимости от вида основного движения: перемещения, ротации, транспозиции или интерполяции.

- Три основных типа кожных трансплантатов: полнослойный, расщепленный и сложный.

Целью любой эксцизионной хирургической операции является удаление очага с соответствующими границами так, чтобы оставшийся рубец был как можно менее заметным. Чтобы неизменно достигать эстетически наиболее приемлемых результатов, необходимо затратить много времени задолго до первого разреза скальпелем на соответствующее планирование всей процедуры. Хотя эксцизионная хирургия является настолько же формой искусства, насколько и научной дисциплиной, существует много принципов, о которых следует помнить, планируя хирургическое иссечение и закрытие раны.

Раны необходимо закрывать с минимальным натяжением, размещая рубцы по линиям соединения эстетических зон или линиям натяжения кожи, не деформируя важные анатомические структуры и ориентиры (веко, бровь, нос, губу, линию роста волос и т.д.). С биологической точки зрения, закрытие раны должно быть таким, чтобы мобилизованная кожа и придаточные структуры были жизнеспособными и максимально сохранялись функции сенсорных и моторных нервов.

Знание анатомии подлежащих структур является критически важным как для планирования, так и для выполнения иссечения.

Планирование и исполнение процедур дерматологической хирургии может отличаться в зависимости от конкретного случая. Опытный хирург взвешивает риск и пользу различных вариантов для каждого конкретного пациента и оценивает потенциальные осложнения. Ключевыми элементами дерматологических хирургических процедур являются правильный выбор пациентов и надлежащая подготовка операции; оценка всех рисков и принятие необходимых мер предосторожности; обеспечение эффективной местной анестезии; применение методов стерилизации или чистой хирургии; получение информированного согласия пациента и пунктуальное соблюдение методики иссечения и восстановления; тщательный послеоперационный уход за раной и соответствующее обучение пациента.

Риски и меры предосторожности. Важно, чтобы и врач, и пациент понимали риски дерматологической хирургической операции. Профессиональные стандарты фактически требуют, чтобы эти риски были документально изложены для получения надлежащего согласия пациента. К основным рискам эксцизионной хирургии относятся боль и дискомфорт, кровотечение, кровоподтеки и гематомы; повреждение нерва, раневая инфекция; расхождение краев раны и образование нежелательного рубца или контрактуры.

- Хотя инъекция местного анестетика не обходится без боли, существует несколько способов свести дискомфорт к минимуму. К наиболее эффективным способам уменьшения боли при инъекции относятся добавление бикарбоната натрия к анестетику, применение игл малого калибра, введение иглу в кожу через пору и очень медленное выполнение инъекции в подкожную ткань. Кроме того, уменьшить дискомфорт можно, если начинать инъекцию у проксимального аспекта нервной иннервации и двигаться в дистальном направлении. Боль после операции обычно минимальная и контролируется безрецептурными анальгетиками, такими как ацетаминофен.

Тщательное соблюдение методики проведения операции также поможет уменьшить боль. При более тяжелых болевых ощущениях может потребоваться назначение наркотиков.

- Существует также риск избыточного кровотечения, последующих кровоподтеков и образования гематом. Большинство хирургов-дерматологов сейчас рекомендуют продолжать после операции необходимые медикаментозные антикоагуляционные мероприятия, в том числе прием аспирина, клопидогреля, гепарина, варфарина. Прием добавок с лекарственными растениями, такими как женьшень или чеснок, а также витамина Е, аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов без рекомендации врача, следует, по возможности, прекратить за 2 недели до операции.

Употребление алкоголя необходимо также ограничить перед процедурой и после неё. Тщательный гемостаз с электрокаутеризацией или коагуляцией, лигатурой крупных артерий и применением компрессионной повязки минимизирует риск кровотечения.

- Риск инфекции возникает при любом нарушении кожного барьера. Раневая инфекция встречается сравнительно редко и часто развивается у особой группы пациентов, в частности диабетиков, курильщиков, лиц с иммуносупрессией, или в определенных локализациях, таких как ухо или голень. Соблюдение стерильности и исключение травматических манипуляций с тканями минимизируют этот риск. Антибиотики можно назначать пациентам из групп высокого риска, а также если основание раны или шов перфорируют в нестерильные зоны, такие как носовая или ротовая полости. Стандартные рекомендации для применения антибиотиков приведены в таблице ниже.

- Расхождение краев раны происходит в случае сильного натяжения или инфекции. Этот риск уменьшается при надлежащем планировании закрытия раны посредством скрытых подкожных швов и, по показаниям, пликацией фасций для ослабления напряжения на краях раны, а также при минимизации активности и иммобилизации краев раны в течение 1 -2 недель после операции.

- Возможность формирования нежелательных рубцов существует всегда. Хотя можно предпринять много шагов для минимизации внешнего вида окончательного рубца, важно, чтобы пациент понимал, что после эксцизионной хирургии всегда образуется рубец той или иной формы. С учетом его образования необходимо принимать во внимание многие факторы. Следует учитывать свободный край и никогда не искажать его. Разрезы лучше всего маскировать, если они расположены на стыках эстетических зон и как можно меньше этих зон затрагивают. Продольная ось эксцизии и/или дизайна реконструкции должна проходить по направлению глубоких морщин или линий, уменьшающих напряженность кожи.

Лучше всего планировать процедуру, когда пациент находится в вертикальном положении, при этом помогают также мимические движения с участием подлежащих мышц, опосредующих различные выражения лица. На туловище или конечностях натяжение кожи проверяют, смещая/сжимая её на участке эксцизии. Разрез проводится перпендикулярно поверхности кожи с сохранением равномерного расстояния от краев разреза и одинаковой глубины резекции вдоль основания раны. Выступающие конусы излишков ткани удаляются. Для обеспечения надлежащего выворота раны и минимизации натяжения на её краях при заживлении, накладывают скрытые вертикальные матрацные швы. Оптимальным условием для заживления раны является чистая среда под герметичной повязкой.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2019