а) Лучевая терапия базальноклеточной и плоскоклеточной карциномы кожи. Лучевая терапия применяется как альтернатива эксцизии в качестве первичного лечения базальной и плоскоклеточной карциномы, при этом локальная степень контроля в случае небольших очагов составляет более 90%. Существует обеспокоенность по поводу прогрессирующей поздней атрофии кожи и некроза спустя десятилетия после облучения, поэтому хирургическая эксцизия обычно считается лучшим вариантом для более молодых пациентов (т.е. лиц, младше 55 лет). Степень контроля при первичной терапии оценивается в зависимости от размера опухоли и её стадии.

В случае небольших очагов степень локального контроля опухоли при лучевой терапии примерно равна результату эксцизии.

Облучение является также эффективной адъювантной терапией после эксцизии или микрографической хирургии по Мосу. Самым четким показанием к лучевой терапии являются положительные границы очага; к другим параметрам относятся глубина опухоли более 4 мм в случае плоскоклеточного рака кожи и размер опухоли более 2 см. Поражение хряща или кости является весомым прогностическим фактором местного рецидива, поэтому в согласительных стандартах рекомендуется адъювантная терапия. Периневральная инвазия коррелирует как с местным рецидивом, так и с рецидивом в лимфатических узлах после эксцизии, и также является показанием для лучевой терапии.

Поражение крупных именных нервов должно указать на расширение объема клинической мишени с включением траектории проксимального нерва. К другим относительным показаниям для лучевой терапии относятся плохо дифференцированные опухоли, аденосквамозный подтип новообразования и ограниченная возможность эксцизии ввиду анатомической локализации очага. Факторы, касающиеся пациента, включают присутствие неврологических симптомов, предположительное поражение подлежащего нерва и иммуносупрессивный статус организма. В случае плоскоклеточных карцином локально прогрессирующие очаги чреваты значительным риском метастазов в лимфоузлы. В случае пациентов, получающих адъювантную лучевую терапию или лучевую терапию локально прогрессирующих первичных опухолей с факторами риска, рекомендуется выборочно включать лимфатическое дренирование.

Схемы фракционного дозирования представляют собой баланс между удобством для пациента и относительным риском плохого косметического результата. В целом, для терапии заболевания требуется общая доза 60-66 Гр фракциями по 2 Гр; в случае очагов, размеры которых превышают 2-4 см, необходимы более высокие дозы. Опубликованные данные о терапии сравнительно низкими фракционными дозами указывают на достижение эквивалентного локального контроля опухоли после общей дозы 45-50 Гр фракциями по 2,5 Гр или эквивалентной общей радиобиологической дозы фракциями по 3 или 4 Гр.

Опухоли или послеоперационные участки поверхностной глубины можно лечить ортовольтным облучением, чтобы поберечь расположенную глубже нормальную ткань. Альтернативой является электронно-лучевая терапия с соответствующим болюсом для максимизации поверхностной дозы. Если объем мишени расположен глубже, может потребоваться мегавольтное рентгеновское облучение с соответствующим болюсом. В случае таких целевых структур, как бассейны лимфоузлов или траектории нервов, может потребоваться лучевая терапия с модуляцией интенсивности дозы (IMRT).

б) Лучевая терапия меланомы. Роль лучевой терапии в лечении локализованной меланомы окончательно не установлена. Лучевая терапия часто применяется в качестве паллиативного лечения неоперабельных очагов, и имеются данные о том, что отдельным пациентам с повышенным риском неэффективности контроля местного или регионального заболевания может помочь адъювантная лучевая терапия. К прогностическим факторам риска локального рецидива после обширной эксцизии относятся толщина опухоли более 4 мм, изъязвление, сателлитоз, положительные хирургические границы, слизистая природа опухоли, периневральная инвазия и десмопластическая гистология. Пациентам с положительными лимфатическими узлами и высоким риском рецидива после иссечения лимфоузла может помочь послеоперационное облучение, направленное на бассейн лимфооттока.

Меланомы часто лечат гипофракционной лучевой терапией с размером фракций 4-6 Гр (напр., 30 Гр, разделенные на 5 фракций), применяя мегавольтные рентгеновские лучи. Риск рецидива при меланоме после облучения значительно выше, чем при плоскоклеточной или базальноклеточной карциноме.

в) Лучевая терапия кожной лимфомы. Группа кожных Т-клеточ-ных лимфом включает многочисленные клинические подтипы, к наиболее распространенным относятся грибовидный микоз (ГМ) и анапластическая крупноклеточная лимфома. ГМ очень чувствителен к лучевой терапии, кожное заболевание у таких пациентов может быть локализованным и диссеминированным. Анапластическая крупноклеточная лимфома (CD30-положительная) также относится к распространенному подтипу КТКЛ, но встречается реже, чем ГМ.

Клиническая картина в этом случае также несколько отличается, такие клетки обычно имеют фенотип CD4+ (который может наблюдаться при ГМ), а также экспрессируют кожный лимфоцитарный антиген. В отличие от ГМ, эти клетки типично не являются эпидермотропными и экспрессируют CD-30. Лимфоматоидный папулез также CD30-положительный и может сочетаться с анапластической крупноклеточной лимфомой. Повышенная экспрессия киназы анапластической лимфомы (ALK) обычно не отмечается у пациентов, страдающих, CD30-положительным клиническим подтипом кожной лимфомы, хотя ALK может быть экспрессирована у пациентов с внекожным вариантом анапластической крупноклеточной лимфомы.

Имеется также ряд клинических подтипов кожной В-клеточной лимфомы, но чаще всего встречаются диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома и В-клеточные лимфомы клеток маргинальной зоны и фолликулярных центров. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома может экспрессировать CD-20 и CD-79, а очаги на нижних конечностях могут экспрессировать BCL-2, BCL-6 и MUM-1. Лимфому клеток маргинальной зоны можно идентифицировать по экспрессии CD-20 и CD-79 и часто BCL-2, но BCL-6 в этом случае в качестве маркера типично не отмечается. Вариант лимфомы фолликулярных центров может экспрессировать CD-20 и CD-79, но экспрессия BCL-2 и MUM-1 необычна.

Для лечения пациентов с ограниченным заболеванием могут применяться локализованные поля лучевой терапии, но в некоторых случаях у пациентов поражены обширные участки кожной поверхности и для адекватного контроля заболевания требуется электронно-лучевая терапия кожи всей поверхности тела (ЭЛТПТ).

Локализованная лучевая терапия обычно проводится с применением метода электронного пучка с наложением на кожу материала болюса, чтобы обеспечить поступление соответствующей дозы облучения на поверхность кожи. Обычно используется 90% изодозной кривой для равномерного покрытия облучаемой зоны, кроме того в план лечения включаются радиально расположенные границы размером 2-3 см. Применяются дозы 30-36 Гр фракциями по 2 Гр. При таком типе режима у большинства КТКЛ степень полного ответа выше 95%, а степень 5-летнего локального контроля составляет примерно 75%. Некоторые пациенты по техническим причинам не могут получать ежедневную терапию в течение нескольких недель, но нуждаются в паллиативном лечении очагов, которые кровоточат, причиняют неудобство, неэстетично выглядят или сопровождаются функциональными нарушениями. Такие пациенты являются кандидатами для сокращенной схемы терапии в дозе дважды по 2 Гр, т.е. всего 4 Гр, которая дает хорошую степень ответа на терапию при приемлемой длительности у отдельных пациентов с КТКЛ низкой степени злокачественности.

Электронно-лучевая терапия всей поверхности тела (ЭЛТПТ) значительно более сложная и обычно применяется у пациентов, страдающих распространенным грибовидным микозом (ГМ). Она обеспечивает отличные результаты у пациентов с разными стадиями опухолевого заболевания и успешно применялась в случае опухолей кожи, при условии дополнительного повышения дозы в области опухоли. Более поверхностные пятна и бляшки у пациентов с грибовидным микозом отлично отвечают на ЭЛТПТ, степень ответа на терапию достигает 100%. Процент полного ответа на терапию вариабельный и уменьшается в зависимости от толщины кожных очагов.

Типичный курс терапии проводится в течение примерно 8-10 недель и базируется на стэндфордской методике, предусматривающей 36 фракций для всей поверхности кожи с применением шести полей и блокировкой глаз, стоп, кистей и ногтей на пальцах кисти с учетом дозиметрических параметров, исходя из индивидуальной программы терапии. Пациента облучают в различных вариантах положения стоя. ЭЛТПТ лучше проводить в центрах, имеющих достаточный опыт обращения с соответствующей техникой, принимая во внимание её сложность. Важным аспектом, который следует учитывать после ответа на ЭЛТПТ, является программа поддерживающей терапии, которая может осуществляться в различных формах. Для пациентов с грибовидным микозом в стадии опухоли Т1 и Т2 эффективные схемы, описанные в медицинской литературе, включают применение ПУВА и мехлорэтамина.

Как Т-клеточные, так и В-клеточные кожные лимфомы очень чувствительны к лучевой терапии, общепризнан тот факт, что на эту терапию реагируют все очаги, и что степень полного ответа в случае локализованных очагов КТКЛ приближается к 100%. В целом, степень полного ответа КТКЛ на эту терапию отличная, но больше зависит от распространенности заболевания.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Комплементарная и альтернативная медицина в лечении заболеваний кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2019