Оценка и подготовка пациента к операции на коже

Предоперационная оценка пациента играет решающую роль для успеха хирургической процедуры. Она позволяет предвидеть и, возможно, исправить факторы, предрасполагающие к нежелательным результатам, а также минимизировать осложнения. Подробная история болезни, лекарственный анамнез и сведения о лекарственной аллергии помогут представить точную картину состояния здоровья пациента. У женщин детородного возраста необходимо спросить о возможной беременности, поскольку местные анестетики и антибиотики могут быть им противопоказаны. Следует выделить пациентов с наследственной склонностью к кровотечениям и, по возможности, назначить коагулянты для корректировки.

Неподдающаяся контролю гипертензия предрасполагает к повышенному риску кровотечения как в ходе, так и после операции. Кроме того, на заживление может повлиять плохо контролируемый диабет и иммуносупрессия при применении системных стероидов по поводу аутоиммунных заболеваний или трансплантатов. Информация социального характера также влияет на исход хирургической операции. Например, курение пациента отрицательно сказывается на заживлении раны, и это может повлиять на решение о применении кожного лоскута или трансплантата. Употребление алкоголя повышает риск кровотечения, так как алкоголь влияет на число тромбоцитов. И, наконец, знание ресурсов пациента и возможностей домашней поддержки помогает при составлении рекомендации по послеоперационному уходу.

а) Антибиотики. Хорошо спланированная и выполненная хирургическая процедура может быть поставлена под угрозу вследствие инфекции. Инфекции могут ухудшать внешний вид, причинять неудобства, приводить к дополнительным расходам и вызывать неудовлетворенность у пациента. Поскольку любая хирургическая процедура нарушает эпидермальный барьер, ни одна из таких процедур не является абсолютно стерильной. Следовательно, все хирургические раны заражаются бактериями из-за неизбежного наличия у человека резидентной флоры. Однако не все зараженные раны инфицируются. Инфицирование зависит от целого ряда факторов: патогенности бактерий, количества микробов, продолжительности процедуры/момента инфицирования, присутствия чужеродного материала (швов, безжизненных тканей), наличия «мертвого» пространства, плохой техники наложения шва/хирургических манипуляций, плохо проведенной реконструкции, недостаточного кровоснабжения и резистентности организма и раны к инфекции.

Инфицированной обычно считается рана, которая содержит более 105 бактерий на грамм ткани. Американская Коллегия хирургов классифицирует раны как чистые (нетравматические, без нарушения асептики), условно-чистые (незначительное нарушение асептики, раны в полости рта, подмышечной области, промежности), контаминированные или «загрязненные» (остро воспаленные, значительное нарушение асептики) и «грязные» или инфицированные (с гноем, фекалиями или мочой). В случае некоторых условно-чистых, кон-таминированных и инфицированных ран рекомендуются антибиотики. Большинство ран в дерматологической хирургии являются условно-чистыми и не требуют применения антибиотиков. Наиболее распространенным организмом является Staphylococcus aureus. При необходимости, в таких случаях подходит цефалоспорин первого поколения (или клиндамицин при аллергии на пенициллин).

Исследования показывают,что для предупреждения или изменения хода инфекции антибиотики следует назначать в течение 2-3 часов после инокуляции и что антибиотики обеспечивают максимальное подавление инфекции, если их назначить до бактериальной колонизации тканей. Кроме того, существует опасность, что с течением времени рана закроется сгустками крови и фиброзным экссудатом, и антибиотики не смогут эффективно на нее воздействовать. Рутинное послеоперационное применение антибиотиков не поощряется в связи с риском резистентности бактерий.

Хотя специфические критерии относительно применения профилактических антибиотиков для предупреждения эндокардита при проведении дерматологических процедур отсутствуют, большинство хирургов-дерматологов следует пересмотренным стандартам Американской ассоциации кардиологов. К кардиологическим проблемам, при которых профилактика целесообразна, относятся протез сердечного клапана, перенесенный инфекционный эндокардит, врожденные болезни сердца (в частности, неустраненный цианотический врожденный порок сердца, полностью устраненный врожденный порок сердца с использованием протезного материала в течение первых 6 месяцев после процедуры, устраненный врожденный порок сердца с остаточными дефектами в месте локализации протезного материала или устройства, либо рядом с ним) и реципиенты сердечных трансплантатов, у которых развивается вальвулопатия клапанов сердца.

Соответствующая схема приема антибиотиков для профилактики в случае кожных процедур составляет 2 г цефалексина (или 600 мг клиндамицина в случае пациента с аллергией на пенициллин) за один час до процедуры.

б) Лекарственные препараты. Лица пожилого возраста часто принимают антикоагулянты, такие как варфарин, дипиридамол, клопидогрел и аспирин. В прошлом пациентов часто просили прекратить принимать антикоагулянты перед хирургической операцией. Однако последние сообщения показывают, что прекращение приема этих лекарств перед проведением дерматологической хирургической процедуры может привести к тромбозу последствием которого могут стать инсульт и легочная эмболия. Более того, продолжение приема этих лекарств не приводит к значительным побочным действиям. Однако пациентам, принимающим аспирин и другие нестероидные противовоспалительные лекарства в «профилактических» целях без врачебного предписания, рекомендуется прекратить прием этих препаратов перед операцией. Воздержаться от приема следует в течение 7-14 дней перед операцией.

Многие пациенты принимают растительные или другие безрецептурные препараты, которые также препятствуют свертыванию крови. Такие препараты пациенты часто не считают лекарствами и поэтому могут их не принимать, пока их специально не попросят. К некоторым распространенным препаратам этой категории относятся витамин Е, чеснок, гингко, женьшень, пиретрум или имбирь. Алкоголь также препятствует агрегации тромбоцитов, поэтому важно предостеречь пациентов от употребления алкоголя в течение нескольких дней до и после операции. Большинство оперирующих дерматологов рекомендуют пациентам избегать алкоголя, препаратов из лекарственных трав и пищевых добавок в течение нескольких дней перед операцией.

Неселективные бета-блокаторы (например, пропанол) могут иногда усиливать эффект эпинефрина и приводить к осложнениям, в частности к злокачественной гипертензии и брадикардии.

К другим аспектам, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке, относятся наличие аллергии на латекс, а также аллергии к местным антибиотикам или адгезивным веществам в пластырях и клеящих лентах. Применение системных стероидов может увеличить время, необходимое для заживления раны.

в) Пейсмейкера и дефибрилляторы. Электрохирургические процедуры широко применяются в дерматологии для достижения гемостаза. Однако электрохирургия может нарушить функции пейсмейкеров и имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов (ИКД), что может выражаться в избыточной стимуляции пейсмейкера, нарушении проводимости импульсов, перепрограммировании прибора, разрядке батареи или прямом повреждении прибора. Следовательно, важно идентифицировать пациентов с такими приборами и принимать меры предосторожности. К счастью, новые пейсмейкеры и ИКД имеют усовершенствованное экранирование и более устойчивы к электромагнитной интерференции, которая может возникнуть при электрохирургии. ИКД более чувствительны к электромагнитной интерференции. Такая интерференция может вызвать разрядку дефибриллятора, значительное ухудшение состояния и, возможно, смертельный исход для пациента. При необходимости электрохирургического воздействия рекомендуется применять короткие электрические импульсы (менее пяти секунд) и избегать манипуляций непосредственно вокруг области пейсмейкера, что поможет минимизировать риски. Кроме того, интерференция незначительна при применении биполярной электрохирургии, и этот метод более безопасен. Метод тепловой каутеризации не вызывает интерференции и является самым безопасным, но он не так эффективен для достижения гемостаза при проведении более обширных или сложных процедур.

г) Курение. Вопрос курения также следует обсудить с пациентом до операции. Курение табака вызывает сужение сосудов, что нарушает заживление раны и препятствует реконструкции, особенно в случае более сложных процедур с применением кожных лоскутов и трансплантатов. Пациентам следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения, как минимум, за неделю до операции и в течение недели после операции. Важно также пояснить, что никотиновый пластырь не является идеальным и что пациенты должны избегать контакта с никотином в пластырях и жевательной резинке.

д) Хирургический анамнез. Обсуждение характера заживления ран после предыдущих хирургических процедур может быть информативным для пациента и хирурга. Врач может определить, предрасположен ли пациент к образованию гипертрофических рубцов или келоидов и соответствующим образом спланировать реконструкцию и послеоперационные мероприятия. Пациент может неправильно понимать процесс заживления раны и считать хорошо заживший видимый рубец в зоне высокого напряжения кожи келоидом. Обсуждение этих вопросов помогает предвидеть ожидания пациентов и разъяснить им процесс заживления раны.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Подготовка кожи к операции и методы асептики"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.10.2019

Ваши замечания и вопросы: