а) Эпидемиология. Традиционно считалось, что инфекция, вызываемая М. tuberculosis, характеризуется специфической клинической картиной. Однако вследствие увеличения числа лиц с иммуносупрессией и в связи с улучшением методов диагностики был открыт целый ряд нехарактерных проявлений. Понятие первичного кожного туберкулезного комплекса включает туберкулезный шанкр и поражение регионарных лимфоузлов. Считается, что это состояние является достаточно редким, однако его частоту, по всей видимости, недооценивают. В некоторых регионах с высоким распространением туберкулеза и плохими условиями жизни первичный туберкулез кожи не является редкостью. Чаще болеют дети.

б) Этиология и патогенез. Микобактерии проникают в ткани через минимальные кожные повреждения. Поражения полости рта, вызываемые бычьей формой микобактерии, которая передается через не пастеризованное молоко, возникают после травмирования слизистых оболочек или удаления зуба. Первичный инокуляционный туберкулез исходно носит более полибациллярный характер, однако в процессе формирования иммунитета становится олигобациллярным.

в) Клиника и признаки. Сначала, через 2-4 недели после инфицирования, возникает шанкр. Предрасположеными областями являются лицо, в том числе конъюнктива и полость рта, а также кисти и нижние конечности. Очаг выглядит как мелкая папула, струп или эрозия со слабо выраженной тенденцией к заживлению. Формируется безболезненная язва, которая может быть практически незаметной или увеличиваться до диаметра 5 см и более. Шанкр имеет плоскую форму, зернистое или геморрагическое основание, усеянное милиарными абсцессами или покрытое некротизированной тканью, и имеет неровные подрытые края и обычно бывает красновато-синего цвета. Чем дольше существуют поражения, тем они становятся более плотными и покрываются толстым, плотно соединенным с подлежащей тканью струпом.

Зараженные микобактериями раны могут на время зажить, затем вновь открыться, покрываясь гранулирующимися язвами. При инфицировании слизистых оболочек возникают болезненные язвы или грибовидные гранулемы. Инокулюционный туберкулез на пальцах кисти может проявляться в форме безболезненного паронихия. Заражение колотых ран может приводить к формированию подкожных абсцессов.

Медленно прогрессирующая регионарная лимфаденопатия развивается через 3-8 недель после инфицирования и редко служит единственным клиническим проявлением. Через несколько недель или месяцев могут формироваться холодные абсцессы, которые перфорируют поверхность кожи и формируют свищи. Лимфатические узлы, дренирующие первично пораженные лимфоузлы, могут остаться незатронутыми. Возможно небольшое повышение температуры тела. Заболевание может приобретать более острое течение, и в половине случаев лихорадка, боли и отек симулируют гнойную инфекцию. На ранних стадиях течения наблюдается острая воспалительная неспецифическая реакция кожи и лимфатических узлов, а микобактерии легко обнаруживаются при окрашивании по Файту. Через 3-4 недели инфильтрат и региональные лимфоузлы приобретают туберкулоидный вид и может сформироваться казеозный некроз.

г) Диагностика. Подозрение на туберкулез должно возникнуть при обнаружении любого язвенного поражения с плохо выраженной или отсутствующей тенденцией к заживлению и односторонней регионарной лимфаденопатией у детей. В первично формирующейся язве и дренирующих лимфоузлах на начальных стадиях заболевания обнаруживаются кислотоустойчивые микроорганизмы. Диагноз устанавливается по результатам культурального исследования. Первоначальная реакция с PPD отрицательная, а затем становится положительной.

д) Дифференциация. Дифференциальный диагноз включает все заболевания с первичным комплексом.

е) Течение. При отсутствии лечения проявления заболевания могут сохраняться до 12 месяцев. В редких случаях на месте зажившего туберкулезного шанкра развивается ВО. Регионарные лимфоузлы обычно кальцифицируются.

Первичный туберкулезный комплекс, как правило, приводит к формированию иммунитета, однако возможна реактивация заболевания. Существует риск гематогенного распространения инфекции в другие органы, в частности в кости и суставы. Также возможно развитие острого милиарного туберкулеза с фатальным исходом. Приблизительно в 10% случаев развивается узловатая эритема.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Бородавчатый туберкулез кожи (туберкулезная бородавка, веррукозный люпус)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2019