Туберкулез кожи: эпидемиология, классификация, диагностика

Туберкулез - краткий обзор:
- Характер течения заболевания зависит от инфицирования Mycobacterium Tuberculosis (и другими родственными штаммами — «комплексом М. tuberculosis») и воспалительной реакции организма (туберкулез).
- Туберкулезом инфицирована треть мировой популяции.
- Туберкулез является основной причиной смерти у лиц, инфицированных ВИЧ.
- Туберкулез обычно поражает легкие, однако в патологический процесс могут быть вовлечены практически все другие системы органов.
- Туберкулез кожи — это относительно редкое проявление, характеризующееся широким спектром клинических признаков, зависящих от источника инфицирования и иммунного статуса организма.
- Диагноз основывается на клинических проявлениях, результатах гистологического исследования, на выявлении микобактерий в культуре и тканях и реакции организма на антиген М. tuberculosis.
- Лечение проводится с применением стандартных комбинированных схем; особое внимание заслуживают случаи полирезистентного туберкулеза и туберкулеза, характеризующегося полной полирезистентностью.
- Течение и прогноз заболевания зависят от иммунного статуса организма. Терапия позволяет излечить заболевание, за исключением пациентов с нарушением функции иммунной системы.

а) Эпидемиология:

1. Туберекулез в целом. Заболеваемость туберкулезом во всем мире продолжает оставаться значительной. В 2007 году количество новых случаев заболевания в мире достигло, согласно оценкам, 9,27 миллиона. Наблюдается явный рост от 6,6 миллиона случаев в 1990 году до 8,3 миллиона в 2000 и 9,24 миллиона в 2006 году. Большинство случаев приходится на Азию (55%) и Африку (31%), небольшая часть на регион восточного Средиземноморья (6%), Европейский регион (5%), Южную и Северную Америку (3%). Пять стран, занимающих с 1 по 5 место по общему количеству случаев в 2007 году,— это Индия, Китай, Индонезия, Нигерия и Южная Африка. Из 9,27 миллиона новых случаев в 2007 году 1,37 миллиона пациентов (14%) были ВИЧ-положительными, 79% из этих ВИЧ-иоложительных пациентов были африканского происхождения. В 2008 году количество новых случаев заболевания туберкулезом (ТБ) в США составило всего 12898; процент заболеваемости ТБ снизился на 3,8% по сравнению с 2007 годом и составил 4,2 случая на 100000 населения, это самый низкий показатель с момента начала национальной регистрации случаев ТБ в 1953 году.

В 2008 году процент заболевших, рожденных за пределами США, был в 10 раз выше, чем процент больных ТБ, родившихся в этой стране. Заболеваемость ТБ среди латиноамериканцев и чернокожих была почти в восемь раз выше, чем среди белых американцев, а заболеваемость у лиц азиатского происхождения — почти в 23 раза выше, чем у белых американцев не латиноамериканского происхождения. Для обеспечения дальнейшего уменьшения заболеваемости в Соединенных Штатах, в частности среди лиц, родившихся за пределами страны и национальных меньшинств, необходимо усилить меры по профилактике ТБ и увеличить ресурсы для контроля заболевания. Дополнительные ресурсы должны быть направлены на (1) улучшение лечения больных и обследования контактирующих с ними лиц; (2) увеличение радиуса охвата проверкой и лечением популяций высокого риска и популяций, проживающих в труднодоступных местностях; (3) усовершенствование терапевтического и диагностического инструментария; (4) интенсификацию научных исследований для лучшего понимания путей передачи ТБ и (5) продолжение сотрудничества с другими странами для уменьшения заболеваемости ТБ в мире.

Риск заболеть ТБ у ВИЧ-положительных лиц в странах с повсеместной ВИЧ-эпидемией примерно в 20 раз выше, а в странах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции примерно в 27-36 раз выше.

Так называемая атипичная микобактерия (микобактерия, отличная от Mycobacteria tuberculosis или микобактерия комплекса МОТТ) чаще вызывает заболевание кожи, чем М. tuberculosis. В природе эти бактерии существуют в разных резервуарах. Среди этих организмов есть облигатные и факультативные патогены, а также непатогенные бактерии. Последние, в отличие от облигатных патогенов, не вызывают заболевание, передающееся от человека к человеку.

2. Микобактерии и СПИД. Пандемия синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), который характеризуется глубоким прогрессирующим подавлением функций клеточного иммунитета, привела к реактивации туберкулеза, появлению новых микобактериальных патогенов и признанию их роли в развитии патологических процессов. Наиболее частой причиной диссеминированных бактериальных инфекций у больных СПИДом в США является комплекс М. avium-intracellulare, однако в Европе подобные явления встречаются гораздо реже. У больных СПИДом более часто обнаруживаются М. kansasii, чем М. tuberculosis. Заболеваемость туберкулезом у больных СПИДом почти в 500 раз выше, чем в общей популяции. Резкая активация диссеминации бактериальной инфекции в легких или развитие бактериемии не коррелирует с прогрессированием кожных поражений. МОТТ часто вызывают кожные поражения у больных СПИДом.

3. Туберкулез кожи. Туберкулез кожи распространен во всем мире. Если раньше он превалировал в странах с холодным и влажным климатом, то сейчас чаще встречается в тропиках. Заболеваемость кожным ТБ аналогична заболеваемости легочной формой ТБ, и большинство случаев все еще приходится на развивающиеся страны. Появление резистентных штаммов и эпидемия СПИДа привели к росту заболеваемости всеми формами ТБ.

Двумя наиболее частыми формами туберкулеза кожи является обыкновенная волчанка (ОВ) и скрофулодерма. В тропиках ОБ развиваются редко, однако преобладают скрофулодерма и верукозное поражение. ОВ встречается более чем в два раза чаще у женщин, чем у мужчин, тогда как верукозные поражения кожи при туберкулезе чаще обнаруживаются у мужчин. Генерализованный милиарный туберкулез у детей (и у взрослых с тяжелой иммуносупрессией и СПИДом) может возникать в результате первичного инфицирования туберкулезом. Скрофулодерма обычно развивается у подростков и пожилых лиц, так как ОБ может поражать все возрастные группы.

Туберкулез кожи (склофулодерма)
Скрофулодерма у жителя Эфиопии.

4. Микобактерии. Микобактерии размножаются внутриклеточно и исходно обнаруживаются в различных тканях.

Возбудителями кожного туберкулеза являются М. tuberculosis, М. bovis и, при некоторых условиях, ослабленная БЦЖ.

При ОБ вирулентность бактерий часто ниже, чем у БЦЖ. Бактерии в большом количестве можно обнаружить в первичном очаге или при остром милиарном туберкулезе; при других формах число поражений настолько мало, что выделить возбудителя бывает сложно.

В тканях организма М. tuberculosis может переходить в покоящиеся формы. Продолжают разрабатываться новые диагностические методы.

5. Организм. Человек очень чувствителен к инфекции, вызываемой М. tuberculosis, при этом восприимчивость в широких пределах варьирует в зависимости от популяции и индивидуальных характеристик. Популяции, длительно находившиеся в контакте с туберкулезом, в целом, менее восприимчивы к заболеванию, чем популяции, недавно столкнувшиеся с микобактериями, что предположительно отражает наличие распространенного иммунитета к субклинической инфекции. Важное значение имеют возраст, состояние здоровья, факторы окружающей среды и, особенно, состояние иммунной системы. У африканцев туберкулез часто протекает менее благоприятно, и чувствительность к туберкулину может быть выше, чем у европейской расы.

6. Реакция на туберкулин (феномен Коха). Было показано, что экстракт М. tuberculosis (туберкулин) вызывает различные кожные реакции у сенсибилизированных лиц и у несенсибилизированных индивидуумов. Эти различия легли в основу разработки широко используемого на сегодняшний день диагностического теста. Эта реакция представляет собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа, которую вызывают микобактерии при первичном инфицировании. «Старый туберкулин» к настоящему времени был заменен на очищенный белковый дериват (PPD). Позже были разработаны очищенные видоспецифические антигены.

Классификация туберкулеза кожи

Местная внутрикожная инъекция (наиболее часто используемый метод) вызывает местную реакцию на туберкулин, которая обычно достигает максимальной интенсивности через 48 часов. Эта реакция проявляется в форме резко очерченной зоны эритемы и уплотнения, а у лиц с выраженной гиперчувствительностью или после введения высоких доз в центре кожного элемента может появляться центральный некроз на бледном фоне.

Для количественной оценки реакции на туберкулин был разработан и в 2005 году одобрен FDA метод, известный как квантифероновый тест (QuantiFERON®-TB Gold), который позволяет измерить уровень синтеза интерферона-γ, стимулируемого специфическим антигеном, в клетках цельной крови.

Сенсибилизация к туберкулину обычно развивается в течение 2-10 недель после инъекции и сохраняется на протяжении всей жизни. Состояние сенсибилизации у инфицированного М. Tuberculosis лица играет значительную роль в патогенезе туберкулезных кожных поражений.

У пациентов с клиническими проявлениями туберкулеза усиление кожной чувствительности обычно свидетельствует о благоприятном прогнозе, а при высоких уровнях кожной чувствительности у больных с туберкулезным поражением кожи количество бактерий в очагах поражений невелико. Для формирования иммунитета сенсибилизации к туберкулину не требуется, однако сенсибилизация и формирование иммунитета не всегда протекают параллельно.

Туберкулез кожи (бородавчатый туберкулез)
Бородавчатый туберкулез кожи нижней конечности у жителя Эфиопии.

7. Путь передачи. При инфицировании через кожу формируется туберкулезный шанкр или бородавчатый туберкулез кожи, в зависимости от состояния иммунной системы организма.

Распространение микобактерий может осуществляться за счет постоянного расширения зоны инфекционного процесса в коже, по лимфатическим сосудам (ОВ) или за счет гематогенной диссеминации (острый милиарный туберкулез кожи или ОВ).

б) Патогистология. Ключевым признаком туберкулеза и других инфекционных заболеваний, вызываемых медленно растущими атипичными микобактериями, является туберкул: скопление эпителиоидных гистиоцитов с гигантскими клетками типа Лангерганса и с различным количеством казеозных некротических масс в центре; вокруг располагается вал лимфоцитов и моноцитов. Хотя такая туберкулоидная гранулема очень характерна при некоторых формах туберкулеза, ее можно спутать с глубокой грибковой инфекцией, с сифилисом и лепрой, а также с другими заболеваниями. Как и при лепре, гистологические характеристики кожного туберкулеза могут отражать состояние иммунной системы организма.

в) ПЦР при туберкулезе кожи. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) все более широко используется для подтверждения наличия ДНК микобактерий в образцах кожи. Хотя выявление специфической ДНК в тканях позволяет получить ценную информацию и, по всей видимости, приобретет большое диагностическое значение в будущем, интерпретация результатов этих тестов у отдельных пациентов продолжает оставаться проблемой. По данным одного исследования, образцы тканей у 16 из 20 обследуемых пациентов с саркоидозом содержали ДНК микобактерий как туберкулезных, так и не туберкулезных. В другом исследовании у пациентов с подтвержденным кожным туберкулезом, подозрением на него или с индуративной эритемой для метода ЦПР была выявлена 100% чувствительность и специфичность при заболеваниях, вызываемых микобактериями. При олигобациллярном заболевании тестирование методом ПЦР показало 55% чувствительности и специфичности, и только 80% ПЦР-положительных пациентов отреагировали на противотуберкулезную терапию.

г) Квантиформный тест (QFT-G) новый стандарт диагностики туберкулеза (ТБ). В 2005 году Управление США по надзору за качеством продуктов и лекарств (FDA) одобрило тест QFT-G в качестве диагностического теста in vitro. В тесте в образцы крови добавляют антигены и контрольные вещества. В случае QFT-G антигены включают смесь синтетических пептидов, представляющих собой два протеина

М.tuberculosis: (1) ESAT-6 и (2) CFP-10. После инкубации крови с антигенами в течение 16-24 часов измеряют количество интерферона-γ.

Если пациент инфицирован М. tuberculosis, его лейкоциты будут выделять ИНФ-у в ответ на контакт с антигенами ТБ. Результаты теста QFT-G оцениваются по количеству ИНФ-у, высвобождаемому в ответ на антигены.

Хотя тест QFT-G более чувствителен, чем кожная туберкулиновая проба, он может быть отрицательным у пациентов с ранней стадией активного туберкулеза, а неопределенные результаты чаще отмечаются у лиц с ослабленным иммунитетом и у маленьких детей. Еще в одном, доступном в настоящее время в Европе, похожем тесте на туберкулез, тесте T-SPOT, измеряется количество производящих ИНФ-у Т-клеток. Тест QFT-G показан для диагностики инфекций М. tuberculosis, как в случаях заболевания ТБ, так и латентной ТВ-инфекции. В случае установления как диагноза заболевания, так и инфекции М. Tuberculosis любым методом, оптимальная стратегия включает координацию с программами борьбы с туберкулезом местных или региональных органов здравоохранения.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Первичный инокулюционный туберкулез (туберкулезный шанкр, первичный туберкулезный комплекс (ПТК))"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2019

Ваши замечания и вопросы: