Болезни кожи вызываемые микобактериями, исключая M.tuberculosis

Болезни вызываемые микобактериями помимо M.tuberculosis:
- Гетерогенная группа заболеваний, вызываемая различными облигатными или факультативными патогенными микобактериями, помимо микобактерий, ассоциированных с комплексом Mycobacterium tuberculosis.
- Характер поражений зависит от типа микобактерий, пути инфицирования и состояния иммунитета организма.
- Могут поражаться различные органы.
- Другие микобактерии, помимо М. tuberculosis (МОТТ), более часто вызывают инфекции кожи, чем М. Tuberculosis.
- Диагноз устанавливается на основе патогистологического исследования и результатов микробиологических исследований.
- Заболеваемость неизвестна, однако для некоторых типов МОТТ существуют эндемические зоны.
- Лечение отличается от терапии, применяемой при туберкулезе, и четкие международные рекомендации разработаны не были.
Для каждого вида микобактерий известны эффективные антибиотики, однако необходимо исследование на чувствительность к ним.

Патогенность МОТТ для человека была доказана в 1938 г. (М. fortuitum), в 1948 г. (М. ulcerans) и в 1954 г. (М. marinum). Патогенный потенциал медленно растущих видов МОТТ был признан только в последнее десятилетие, в связи с тем, что они оставались в тени заболеваний, вызываемых М. leprae и М. Tuberculosis. Так как инфекции, вызываемые МОТТ, обычно очень сильно напоминают инфекции, вызываемые М. tuberculosis, и эти бактерии очень требовательны к культуральным средам и требуют сложных сред для культивирования, они, по всей видимости, до сих пор не всегда диагностируются.

Лекарства для лечения микобактериальных поражений кожи

а) Выявление других микобактерий. Как и при других инфекционных заболеваниях, диагноз микобактериальной инфекции зависит от идентификации микроорганизма и его выделения из пораженного организма.

Образцы должны быть направлены на культуральное исследование в специальные лаборатории, в которых есть специальные условия для роста этих микроорганизмов. По аналогии с PPD, изготовленных из М. tuberculosis, были изготовлены антигены для внутрикожных тестов (PPD) для многих важных с клинической точки зрения микобактерий, однако оценить результаты проб с этими антигенами трудно, поэтому применяются они ограниченно.

Патогистологическое исследование позволяет получить важную дополнительную информацию, однако не позволяет провести дифференциальный диагноз между различными видами микобактерий, так как все они характеризуются сходными гистологическими характеристиками.

Информация по лечению суммирована в таблице ниже. Важно отметить, что некоторые микроорганизмы, относящиеся к МОТТ, резистентны к стандартной противотуберкулезной терапии. Выявление микобактериальной ДНК методом ПЦР пока не является достаточно надежным для того, чтобы играть важную роль в диагностике заболеваний, однако в некоторых случаях метод ПЦР может быть полезен для дифференциальной диагностики между различными видами микобактерий.

Микобактериальные поражения кожи
а - Бородавчатая бляшка на колене при «консервной болезни»; хроническое прогрессирующее заболевание кожи, вызванное микобактериями, предположительно, М. marinum, характерное для жителей островов Тихого океана (с разрешения Joseph Lillis).
б - Инфекция, вызванная Mycobacterium ulcerans, у ребенка из Уганды. На колене сформировалась язва с инфильтрированными нечеткими краями и дном, состоящим из некротизированной жировой и соединительной ткани (с разрешения М. Dietrich).

б) Этиология и патогенез. МОТТ широко распространены в природе и обычно являются комменсалами или сапрофитами, а не патогенами. Источником атипичных микобактерий обычно является окружающая среда, например, вода или почва. Их роль в развитии болезни зависит от естественного распространения и, возможно, образа жизни в конкретном регионе. Предполагается, что эти микроорганизмы чаще вызывают микобактериальные поражения кожи, чем М. tuberculosis. В большинстве своем эти случаи спорадические, однако при некоторых вариантах заражения возможны небольшие вспышки заболевания. Поражаться могут различные системы и системы органов, однако для МОТТ вероятность диссеминации гораздо ниже, чем при инфекциях, вызываемых, М. tuberculosis, кроме того, инфекции, вызываемые МОТТ, протекают более доброкачественно и менее длительно. Как правило, МОТТ гораздо менее чувствительны к противотуберкулезным препаратам, но могут отвечать на другие химиотерапевтические препараты.

Только для двух микроорганизмов М. ulcerans и М. marinum описана характерная клиническая картина. Возникновению этих инфекций во многом способствуют иммуносупрессия или поражения отдельных органов (например, инфекция легких, обусловленная М. kansasii).

Время от времени описываются новые микобактериальные патогены, что позволяет говорить о том, что их инфекционный потенциал пока еще не полностью известен. Недавно в литературе сообщалось о вспышке кожного заболевания, вызванного нетуберкулезным видом микобактерий у островных американцев с атолла Сатаван в Тихом Океане. У пациентов наблюдались стойкие веррукозные и келоидальные бляшки (называемые местными жителями «спамовой» болезнью). Данные патогистологического исследования и ПЦР указывают, что причиной являлась нетуберкулезная микобактериальная инфекция.

Микобактериальные поражения внутренних органов

в) Mycobacterium ulcerans. Природный резервуар инфекции все еще не известен. Вне организма человека этот патоген никогда не обнаруживался. Предполагается, что инфекция, вызываемая М. ulcerans, во влажных, болотистых регионах передается с зараженной водой. Это третий по частоте встречаемости микобактериальный патоген после М. tuberculosis и М. leprae.

1. Клинические проявления. Заболевание наиболее часто развивается у детей и молодых взрослых; женщины заболевают чаще, чем мужчины. Подкожные узлы постепенно увеличиваются и иногда изъязвляются. До изъязвления могут образоваться волдыри. Язвы распространяются на различную глубину, и в рану открывается некротизированная подкожная жировая клетчатка. Узловое образование, а в последующем язва, безболезненна, самочувствие пациента не нарушается. Поражения могут возникнуть в любом участке тела, однако у взрослых наиболее часто вовлекаются конечности. Поражение может быть обширным, захватывая всю конечность. Изъязвление может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет, и у одного пациента может одновременно наблюдаться его заживление и прогрессирование. Этот процесс может приводить к возникновению значительных и иногда уродующих рубцов или лимфедемы. Ни лимфаденопатии, ни системных симптомов на фоне прогрессирования заболевания не бывает до тех пор, пока оно не осложняется бактериальной суперинфекцией.

2. Дифференциальный диагноз рассмотрен в блоке ниже.

Дифференциация поражения Mycobacterium ulcerans

г) Mycobacterium marinum (mycobacterium balnei, гранулема бассейна (аквариума)). М. marinum встречается в пресной и соленой воде, включая бассейны и аквариумы.

1. Клинические проявления. Факторы риска инфекции, вызываемой М. marinum, включают травмы, а также хобби или профессии, связанные с водой, рыбой или морепродуктами. Заболевание начинается с фиолетовой папулы на месте травмы, которая возникает через 2-3 педели после инфицирования. У заболевших обычно появляется узел, псориазоподобная или веррукозная бляшка в месте инфицирования, обычно на руках, ступнях или коленях. Поражения могут изъязвляться. Обычно поражения одиночные, однако в некоторых случаях возможно споротрихозное распространение. Очагн инфекции могут спонтанно заживать в течение 1-2 лет, оставляя после себя рубцы. Иногда поражения нагнаиваются, но не носят гранулематозный характер. Поражения могут быть множественные, как у лиц с нормальным иммунитетом, так и пациентов с иммуносупрессией.

2. Дифференциальный диагноз рассмотрен в блоке ниже.

Дифференциация поражения Mycobacterium marinum (mycobacterium balnei, гранулема бассейна (аквариума))
Поражение кожи Mycobacterium marinum (mycobacterium balnei, гранулема бассейна (аквариума))
А. Инфекция, вызванная Mycobacterium marinum, на тыле кисти. Гранулематозное узловое поражение с изъязвлением в центре на месте инфицирования.
Б. Веррукозная фиолетовая бляшка со спонтанным заживлением в центре, возникшая на месте повреждения кожи при работе с аквариумом. Поражение связано с М. marinum.

д) Mycobacterium kansasii. М. kansasii — атипичная микобактерия, наиболее тесно связанная с М. tuberculosis. Наиболее часто источником заражения является окружающая среда. Эндемичные зоны, включают Техас, Луизиану, район Чикаго, Калифорнию и Японию. Заболевание кожи, вызываемое М. kansasii, обычно развивается у взрослых и более часто возникает у лиц на фоне иммуносупрессии, обусловленной болезнью Ходжкина, супрессивной терапией после трансплантации органов или СПИДом. Заражение обычно происходит после минимальной травмы, например, после колотых ран.

1. Клинические проявления. Для инфекции, вызываемой М. kansasii, известно несколько форм. Иногда подкожные узлы распространяются в более глубокие структуры и могут приводить к возникновению запястного туннельного синдрома или к поражению суставов. Изъязвленные бляшки также могут возникать в форме метастатических поражений. Диссеминированное заболевание, вызываемое М. kansasii, развивается у пациентов с иммуносупрессией. В таких случаях чаще наблюдаются целлюлит и абсцессы, а не гранулема тозные поражения. Наиболее часто поражаются легкие, особенно у пациентов с другими заболеваниями легких (силикоз, эмфизема). Инфекция также может сопровождаться лимфаденопатией шейных лимфоузлов. Как и в случае с М. tuberculosis, наличие в назофарингеальном секрете М. kansasii может приводить к возникновению кожной инфекции вокруг естественных отверстий организма. Эти инфекции обычно медленно прогрессируют, однако возможно формирование стабильного хронического поражения или даже спонтанная регрессия. Сразу же после установления диагноза необходимо начинать медикаментозное лечение.

2. Дифференциальный диагноз рассмотрен в блоке ниже.

Дифференциация поражения Mycobacterium kansasii

е) Mycobacterium scrofulaceum. М. scrofulaсеum широко распространена в окружающей среде.

1. Клинические проявления. Типичным проявлением инфекции, вызываемой М. scrofulaceum, является лимфаденит шейных узлов, часто односторонний, возникающий у детей в основном в возрасте от одного года до трех лет. В типичных случаях поражаются нижнечелюстные и верхнечелюстные лимфоузлы, а не тонзиллярные и передние шейные лимфоузлы, что характерно для инфекции, вызываемой М. tuberculosis. Системные симптомы не возникают. Пораженные лимфоузлы медленно увеличиваются в размерах в течение нескольких недель и в некоторых случаях изъязвляются, после чего образуются фистулы. Поражения легких или других органов наблюдается редко. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и регрессирует самостоятельно.

2. Дифференциальный диагноз включает другие формы бактериального лимфаденита, вирусной инфекции, в том числе эндемический паротит и мононуклеоз, злокачественные новообразования, включая солидные опухоли, лимфомы и лейкоз.

ж) Внутриклеточные Mycobacterium avium. Внутриклеточные М. avium включают микроорганизмы, характеризующиеся широким разнообразием микробиологических и патогенетических свойств. Иммунологические методы позволяют выделить более 20 подтипов, однако для клинической практики значения это не имеет. Эти микроорганизмы обычно объединяют с М. scrofulaceum в так называемый комплекс М. avium-intracellulare-scrofulaceum, однако по клиническим признакам их выделяют в отдельные группы. В то время, как М. scrofulaceum вызывают только доброкачественную, самостоятельно регрессирующую лимфаденопатию без поражения внутренних органов, инфекция, вызываемая внутриклеточными М. avium, обычно приводит к поражению легких и в более редких случаях—к остеомиелиту. Также возможно развитие лимфаденита шейных узлов с формированием свищей, которые по клиническим признакам невозможно отличить от туберкулезной скрофулодермы.

1. Клинические проявления. Первичное поражение кожи, обусловленное внутриклеточными М. avium — редкое явление. Поражение представлено одиночными или множественными безболезненными, покрытыми чешуйками, желтоватыми бляшками, иногда напоминающими ВО, или подкожными узлами с тенденцией к изъязвлению и медленно прогрессирующему хроническому течению. Иногда кожные поражения являются вторичным проявлением диссеминированной инфекции, вызываемой внутриклеточными М. avium. Кожные поражения включают генерализованные кожные язвы, гранулемы или инфильтрированные гранулематозные элементы на конечностях, пустулы и отек мягких тканей. Инфекции, вызываемые внутриклеточными М. avium, являются важной причиной ухудшения состояния у больных со СПИДом.

з) Mycobacterium szulgai, Mycobacterium haemophilum, Mycobacterium genvavense. M. szulgai, M. haemophilum, и M. genavense редко выявляются в качестве возбудителей заболевания у человека в случаях необъяснимой лимфаденопатии шейных лимфоузлов, целлюлита, вскрывающихся лимфоузлов и бляшек, бурсита, пневмонии и подкожных гранулематозных поражений.

и) Mycobacterium fortuiutum, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium abscessus. M. fortuitum, M. chelonae и M. abscessus — три вида быстро растущих микобактерий, являющихся факультативными патогенами, которые раньше относили к комплексу М. fortuitum, однако в настоящее время их выделяют как отдельные виды. Эти микроорганизмы, по всей видимости, широко распространены и могут повсеместно обнаруживаться в почве и в воде. Возможна контаминация различных материалов, включая хирургические, однако это не всегда приводит к заболеванию, сопровождающемуся клиническими проявлениями.

1. Клинические проявления. М. fortuitum, М. chelonae и М. abscessus вызывают заболевания, сходные по клинической картине. Инфекция обычно развивается после колотой раны или хирургического вмешательства. Сама по себе болезнь проявляется безболезненным красным инфильтратом в месте инфицирования; диссеминация или общие симптомы отсутствуют. Быстро растущие микобактерии также могут вызывать холодный постинъекционный абсцесс, особенно в тропических странах. Недавние случаи в США развились после педикюра и водных процедур в салонах.

Поражение представлено темно-красными узлами, из которых часто формируются абсцессы и истекает светлая жидкость. Инфицироваться могут здоровые дети и взрослые, однако диссеминированное заболевание обычно развивается у пациентов, находящихся на гемодиализе, или у других лиц с нарушенной иммунной системой. Естественное течение заболевания подразумевает многочисленные рецидивирующие абсцессы на конечностях или генерализованные макулярные или папулярные поражения. В патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы.

2. Патогистология. Одновременно наблюдаются абсцессы с полиморфноядерными лейкоцитами и формирование гранулемы с гигантскими клетками инородных тел — так называемый диморфный воспалительный ответ. Обычно наблюдается некроз, но без казеоза. Иногда в микроабсцессах можно обнаружить кислотоустойчивые палочки.

3. Диагностика и лечение. Микроорганизмы комплекса М. fortuitum можно выявить в специальных лабораториях, что позволяет выработать рациональную тактику лечения.

к) Список литературы:
1. WHO report 2009 — Global Tuberculosis. Last accessed on March 132010.
2. Center for Disease Control. MMWR weekly—Trends in Tuberculosis, United States 2008. Last accessed on March 13 2010.
3. Rastogi N et al: The mycobacteria: An introduction to nomenclature and pathogenesis. Rev Sci Tech 20:21, 2001.
4. Pai M, Kalantri S, Dheda K: New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn 6:423, 2006.
5. Saiman L: The mycobacteriology of non-tuberculous mycobacteria. Paediatr Respir Rev 5 (Suppl A): S221, 2004.
6. Lillis JV et al: Sequelae of World War II: An outbreak of chronic cutaneous nontuberculous mycobacterial infection among Satowanese islanders. Clin Infect Dis 48( 11): 1541—1546, 2009.
7. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America: Treatment of tuberculosis. MMWR Recomm Rep 52:1-77, 2003.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2019

Ваши замечания и вопросы: