Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран

Транспозиционный лоскут — это лоскут со случайным кровоснабжением, в котором используется растяжимость кожи соседнего участка для закрытия дефекта в локализации, где растяжимость кожи слабая или отсутствует. На пути перемещения от донорского участка к реципиентному лоскут «транспозиционируют», то есть приподнимают и перемещают через промежуточный сегмент ткани.

Когда закрывается вторичный дефект, транспозиционный лоскут «проталкивает» ткань в дефект, а не натягивает ее, как это происходит в случае скользящих и ротационных лоскутов. Перемещаясь на реципиентный участок, лоскут фактически следует по ротационному пути, поэтому должен планироваться так, чтобы он не разворачивался чересчур далеко и не слишком сильно натягивал ножку.

Транспозиционные лоскуты имеют несколько преимуществ перед другими видами закрытия раны. Основная функция этих лоскутов — перераспределить и перенаправить натяжение. Это полезно при закрытии дефектов, которые, в противном случае, закрывались бы с сильным натяжением или деформировали близлежащую анатомическую структуру и приводили к функциональным или эстетическим нарушениям.

Транспозиционные лоскуты обычно меньшего размера, чем скользящие и ротационные. Итоговые рубцы представляют собой ломаные геометрические линии, которые в некоторых локализациях могут быть менее заметными, чем длинные линейные закрытия. Однако такой геометрически изломанный рубец может быть и недостатком, поскольку его трудно полностью разместить вдоль линий, уменьшающих напряжение кожи, или на стыках эстетических зон. Одним из основных преимуществ транспозиционных лоскутов является использование соседней кожи, что обеспечивает отличное совпадение по цвету и микрорельефу.

К наиболее распространенным транспозиционным лоскутам в кожной хирургии относятся ромбовидные лоскуты (и их варианты), двудольные лоскуты и баннерные лоскуты, в частности носогубный лоскут. Динамика тканей, которые используются в этих трех базовых транспозиционных лоскутах, должна учитываться при планировании и выполнении многочисленных вариантов таких лоскутов.

а) Ромбовидный лоскут. Классический ромбовидный лоскут, впервые описанный Линдбергом в 1963 году, был предназначен для создания вторичного дефекта, перпендикулярного первичному. При закрытии он не только обеспечивал тканью первичный дефект, но и перенаправлял вектор натяжения на 90°, что позволяло закрыть первичный дефект практически без натяжения краев раны. Последующие модификации лоскута, предложенные DuFourmental и Webster, обеспечивали еще большее распределение натяжения между первичным и вторичным дефектами. Эти модификации подходят для ситуаций с наличием растяжимости вокруг первичного дефекта.

Классический ромбовидный лоскут Линдберга создается путем трансформации первичного дефекта в четырехсторонний параллелограмм с равными сторонами и углами при вершинах 60° и 120°. Формой такого ромба определяется как реципиентный участок лоскута, так и трафарет, по которому конструируется лоскут. В классической конфигурации, разрезы выполняются продлением линии (линия а-b) кнаружи от тупоугольной вершины на длину, равную длине стороны ромба. От свободного конца продленной линии (точка b) проводится вторая линия (линия b-c). В этой конфигурации угол при вершине составляет 60°. Лоскут приподнимают и перемещают на место.

Вектор натяжения перенаправляется от вектора закрытия первичного дефекта к вектору закрытия нового вторичного дефекта, созданного в сконструированном лоскуте. В результате вектор смещается и перенаправляется на 90°.

Имеется четыре возможных конструкции лоскута от короткой оси любого ромбовидного дефекта. Выбор одной из этих четырех конфигураций зависит от нескольких факторов, которые влияют на конечный результат. К таким факторам относятся соседние анатомические структуры, тип прилегающей кожи, а также возможность наилучшим образом замаскировать линию рубца. Хотя классический ромбовидный транспозиционный лоскут можно сконструировать и выполнить от продольной оси ромба, имеется два преимущества при конструкции ромба от короткой оси дефекта.

Во-первых, это позволяет сконструировать ромб как можно меньшего размера для полного закрытия дефекта. Во-вторых, минимизируется дуга, по которой лоскут должен повернуться, чтобы попасть в дефект.

При конструировании лоскута от круглого дефекта длина линии, проведенной кнаружи от дефекта, должна быть длиннее диаметра круглого дефекта. Это объясняется тем фактом, что диаметр круглого дефекта меньше короткой оси ромба, обозначенного вокруг дефекта. Для завершения ромба проводится вторая линия такой же длины с сохранением угла при вершине 60°. Треугольник излишней ткани, образованный при повороте транспозиционного лоскута, иссекают в точке вращения в форме треугольника Бурова.

Края транспонированной ткани можно закруглить для подгонки к круглому дефекту, либо края дефекта корректируют, чтобы он вместил многоугольный лоскут. Выбирается тот вариант, который даст наилучший эстетический результат.

При планировании, выполнении и достижении результатов реконструкции важно, как при любом способе закрытия ран, учитывать силы натяжения. С классическим ромбовидным лоскутом связаны две основные группы сил натяжения. Силы натяжения первой группы действуют при сближении и закрытии вторичного дефекта. Силы натяжения второй группы возникают у верхушки лоскута при его перемещении в первичный дефект. Эти силы возникают вследствие сопротивления вращению у ножки лоскута, а также сокращения длины лоскута при его ротации в реципиентный участок.

Dzubow описывает эти силы как поворотное натяжение. Закрепление лоскута на реципиентном участке в условиях сильного натяжения не рекомендуется, поскольку это может привести к ишемии и некрозу конца лоскута. Две модификации в конструкции лоскута могут помочь свести к минимуму сокращение лоскута и последующее натяжение на его конце.

- Удлинением как ведущего, так и вторичного концов лоскута можно увеличить и удлинить лоскут. Такое удлинение может компенсировать укорочение, вызванное поворотом у основания лоскута и таким образом ослабить натяжение на конце лоскута при его фиксации в реципиентном участке.

- Альтернативным методом удлинения лоскута является его конструирование с несколько более тупым углом (больше 120°). Широкое подрезание ткани вокруг лоскута также помогает перераспределить векторы натяжения, как и сократительную способность ткани в фазе заживления.

Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
Ромбовидный транспозиционный лоскут. Классические ромбовидные лоскуты изменяют векторы натяжения при закрытии на 90° и оставляют рубец в форме ломаной геометрической линии.
Натяжение полностью переходит на закрытие вторичного дефекта, когда лоскут проталкивается в первичный дефект.
Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
Ромбовидные лоскуты можно конструировать в любом из четырех направлений от короткой оси любого дефекта в форме ромба.

б) Лоскут по DuFournmental. Модификация лоскута, предложенная DuFournmental, отличается от классического ромбовидного транспозиционного лоскута тем, что применяется более острый угол лоскута и более короткая дуга вращения, что позволяет легче закрыть вторичный дефект и несколько перераспределить натяжение между первичным и вторичным дефектами. С учетом того, что на месте хирургического дефекта ткань обычно растяжима, модификация DuFourmental чаще применяется автором данного раздела, чем классический ромбовидный лоскут.

Модифицированный лоскут, как и классический, конструируется удлинением первой линии от короткой оси ромбовидного дефекта. Однако угол, под которым эта линия проводится, отличается от угла классического ромбовидного лоскута, поскольку она делит пополам угол, образованный первой линией классического ромбовидного лоскута (идущей прямо от короткой оси ромбовидного дефекта), и линию, образованную удлинением стороны ромба, идущей от этого же угла. Длина первой линии равна длине боковой стороны ромба.

Вторая линия начинается от свободного конца первой линии и идет параллельно продольной оси ромба. Ориентация этой второй линии приводит к небольшому расширению ножки, уменьшению в объеме конца лоскута и уменьшению градуса вращения, необходимого для наложения лоскута. Излишек ткани у основания ведущего края лоскута можно устранить в форме несколько большего по размеру треугольника Бурова.

Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
Транспозиционный лоскут DuFourmental. Лоскут конструируется с более острым углом вершины и более короткой дугой вращения.
Это позволяет легче закрыть вторичный дефект и несколько перераспределить натяжение между первичным и вторичным дефектами.
Векторы натяжения изменяются на 45°, а не на полные 90°, как в классическом ромбовидном лоскуте.

в) 30-градусная ромбовидная модификация лоскута по Webster. В 30-градусной модификации классического ромбовидного лоскута по Webster применяется более острый угол, чем в других транспозиционных ромбовидных лоскутах, что позволяет еще лучше распределить натяжение между первичным и вторичным дефектами. 30-градусный лоскут Webster планируется так, как лоскут DuFourmental; однако угол его дистального конца должен быть 30°. Это делает лоскут более вытянутым, а его ножку более узкой. Площадь лоскута составляет только 50% площади первичного дефекта; следовательно, он снимает только половину натяжения с первичного дефекта.

Эта модификация применяется в случаях, когда имеется довольно значительная растяжимость по горизонтальной оси ромбовидного дефекта. Поскольку при такой конструкции больше натяжения попадает на первичный дефект, необходимо следить за тем, чтобы не закрывать дефект со слишком высоким латеральным натяжением и не деформировать соседние анатомические структуры.

Ромбовидные транспозиционные лоскуты очень разнообразны и могут применяться для реконструкции самых разных дефектов. Транспозиционные лоскуты обычно используются при недостаточной растяжимости в области, непосредственно прилегающей к закрытию, и/или при необходимости перенаправить векторы натяжения. Это особенно важно при реконструкции дефектов, расположенных близко у свободных краев, таких как веки и нос. Чаще всего эти лоскуты применяются в таких локализациях, как спинка и боковая сторона носа, медиальный и латеральный угол глазной щели, латеральные участки лба, висок, щека, периоральная область, нижняя часть подбородка и тыльная сторона кисти.

Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
30° лоскут Webster. Угол ромбовидного лоскута еще более острый и еще больше натяжения закрытия перераспределяется на первичный дефект.

г) Баннерный лоскут. Лоскуты по типу баннера представляют собой кожные лоскуты в форме пальца со случайным кровоснабжением, которые, подобно другим транспозиционным лоскутам, используют растяжимость расположенной рядом кожи для заполнения дефекта. Такой лоскут чаще всего планируется в форме мелолабиальной транспозиции для реконструкции дефектов на крыльях носа или транспозиции кожи преили постаурикулярной области для закрытия дефектов ушной раковины.

Для достижения оптимального эстетического результата рубец обычно помещают на стыке двух эстетических зон, обеспечивая отличную маскировку (в носогубной складке или преаурикулярной борозде).

Базовая конструкция баннерного лоскута представляет собой лоскут в форме пальца, ширина которого равна ширине дефекта, а длина — расстоянию от точки вращения до дальнего края дефекта. Лоскут транспонируется и поворачивается по дуге вокруг точки вращения, чтобы заполнить дефект. Поскольку это длинный лоскут со случайным кровоснабжением и узкой ножкой, риск нарушения кровоснабжения может быть высоким, если используется полная длина лоскута, а его ножка выходит из зоны с минимальной сетью кровеносных сосудов.

Чтобы уменьшить риск нарушения кровоснабжения, лоскут обычно конструируют для поворота под углом от 60 до 120° вместо первоначально описанного угла в 180°. Дополнительно, при конструкции вспомогательного разреза и удалении излишков ткани у основания лоскута предусматривается проведение этих манипуляций вдали от ножки лоскута, чтобы избежать дальнейшего сужения ножки и максимально повысить таким образом жизнеспособность лоскута. К типичным локализациям лоскутов баннерного типа относятся крылья носа, верхняя часть завитка и передняя медиальная часть ушной раковины.

Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
A-В. Баннерный транспозиционный лоскут. Иссекается лоскут в форме пальца и помещается в первичный дефект. Линии закрытия обычно располагают на стыке эстетических зон, например в преаурикулярной борозде.

д) Двудольный лоскут. Двудольный лоскут, применяемый в настоящее время, представляет собой значительно усовершенствованный транспозиционный лоскут. Впервые он было описан Esser в 1918 году, но стал применяться на практике только после того, как были опубликованы его модификации, описанные Zitelli в 1989 году. Конструкция двудольного лоскута состоит фактически из двух транспозиционных лоскутов, применяемых последовательно в одном и том же направлении вращения над промежуточным сегментом ткани. Основной задачей этого лоскута является заполнение дефекта первой долей лоскута, а вторичного дефекта — второй долей, оставляя при этом третичный дефект для первичного закрытия. Такая серия транспозиционных лоскутов позволяет хирургу удлинить протяженность лоскута и использовать растяжимость кожи донорских участков на большем расстоянии от дефекта, уменьшив при этом дугу поворота ножки.

Модификация двудольного лоскута, которую предложил Zitelli, предусматривает перемещение долей по дуге 90° от центра дефекта, при этом первая доля вращается от опорной точки, созданной удалением треугольника Бурова у одного из полюсов дефекта. Ширина первой доли должна быть равной ширине дефекта и достаточно длинной, чтобы как раз заходить за край дефекта. Вторая доля подрезается по форме вторичного дефекта, оставшегося после транспозиции первой доли.

Двудольный лоскут, так же как лоскут ромбовидный, перераспределяет вектор основного натяжения и использует преимущество растяжимости ткани на донорском участке. Такой лоскут применяется преимущественно в случае дефектов малого и среднего размеров в нижней части носа, поскольку натяжение перераспределяется на ближний вертикальный вектор, что препятствует краевой деформации крыла носа.

Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
Двудольный транспозиционный лоскут.
Двудольный лоскут состоит из двух прилегающих друг к другу транспозиционных лоскутов, которые приподнимаются и поворачиваются в нужное положение.
Модификация Zitelli (здесь показанная) предусматривает перемещение лоскутов по дуге 90°.
Транспозиционные кожные лоскуты для закрытия ран
А-Д. Процедура применения медиально расположенного двудольного транспозиционного лоскута.
Третичный дефект закрывается «сторона к стороне», вторичный заполняется второй долей лоскута, а первичный — первой долей лоскута.
Мобильность и выживаемость лоскута в этой локализации улучшаются, если подрезать лоскут под носовой мышцей.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Интерполяционные кожные лоскуты для закрытия ран"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.10.2019

Ваши замечания и вопросы: