Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи

Эксцизия — одна из наиболее часто проводимых процедур в дерматологической хирургии. Эллипсовидное или веретенообразное иссечение, в частности, позволяет осуществить линейное закрытие раны простым сопоставлением краев. Владение методом эллипсовидной эксцизии и последующим закрытием раны является основой для проведения более сложных операций, в том числе вариантов самого эллипса, а также планирования и эксцизий более сложных лоскутов. Эллипсовидная эксцизия показана для удаления доброкачественных и злокачественных неоплазий небольших и средних размеров, а также для эксцизионной биопсии и ревизии рубцов.

а) Планирование эллипсовидной экцизии. При планировании эксцизии подлежащего удалению очага его необходимо сначала идентифицировать с подтверждением со стороны пациента. Размер хирургической границы зависит от природы очага.

После того, как отмечены границы очага, планируется эллипс. При планировании веретенообразной эксцизии следует учитывать несколько факторов, в том числе влияние процедуры на форму и функцию. Основной причиной озабоченности является свободный край. Любое искажение свободного края будет эстетически неприемлемым. Закрытие раны планируют таким образом, чтобы векторы натяжения кожи шли перпендикулярно свободному краю, таким образом исключается искажение.

Для оптимального косметического результата продольная ось веретенообразной эксцизии должна быть направлена по ходу линий, уменьшающих напряженность кожи, которые обычно перпендикулярны направлению сокращения подлежащей мышцы. Эти линии определяются, когда пациент сидит в вертикальном положении, их можно выделить, попросив пациента принять несколько разных мимических выражений лица. Если линии, уменьшающие напряженность кожи, сразу не определяются, их направление можно выявить, манипулируя тканями вручную. Такие линии редко соответствуют опубликованным схемам, так что закрытие ран должно имитировать едва заметные дуги в мимических линиях лица. По возможности, эксцизии должны быть ограничены пределами одной из основных эстетических зон (напр., лба, носа, окологлазничной области, губ и периоральной области, подбородка и щек).

Осуществляя разрез на стыке эстетических зон, можно, кроме того, сделать более незаметным образующийся рубец. Должен иметься адекватный запас окружающей ткани или достаточная растяжимость кожи. Если при планируемой эллипсовидной эксцизии с закрытием раны эти условия отсутствуют, рекомендуются другие формы реконструкции, такие как лоскуты, трансплантаты, частичное закрытие раны кисетным швом или заживление вторичным натяжением.

В простом эллипсе оптимальное соотношение длины к ширине, при котором минимизируется образование излишков ткани у вершин эллипса по типу выступающих конусов, известное также как «собачьи уши», составляет 3,5:1. Оно может быть увеличено до 4:1 и более в локализациях с меньшей растяжимостью тканей или уменьшено до 3:1 в участках, где ткань лучше растягивается. Верхушечный угол между двумя дугообразными разрезами находится в диапазоне 37-74°, в зависимости от соотношения длины и ширины. По мере увеличения этого соотношения верхушечный угол уменьшается; следовательно, для соотношения 5:1, которое может потребоваться для операций на коже волосистой части головы, верхушечный узел приближается к 30°.

Важно отметить, что поскольку рана закрывается линейно, то длина образующегося рубца будет больше расстояния между двумя дистальными точками, отмеченными на предоперационном плане эллипса. Дуга сопоставляемых вместе двух сторон при закрытии раны будет обязательно длиннее прямой линии, проведенной между дистальными точками эллипса. Математически, при углах, применяющихся в ходе эксцизионной хирургии, дуга будет примерно на 20% длиннее, чем прямая линия, проведенная вниз до середины эллипса. В большинстве случаев этот факт теряет свое значение, поскольку рубец сокращается вдоль продольной оси, и ткань вокруг закрытия растягивается, поглощая эту небольшую разницу без заметного искажения. Однако на таких участках, как верхняя губа, такой небольшой разницы может быть достаточно, чтобы исказить границу губы и вызвать деформацию. Удлинение эллипсовидного закрытия и доведение его вокруг губы до влажной слизистой границы часто помогает замаскировать это потенциальное искажение.

Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
Линии, уменьшающие напряженность кожи.
Уменьшающие напряженность кожи линии обычно перпендикулярны к подлежащим мимическим мышцам лица.
Линии закрытия ран заживают быстрее с образованием более тонкого и менее заметного рубца, если расположены вдоль линий, уменьшающих напряженность кожи.
Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
Эстетические зоны. Лицо можно разделить на несколько эстетических зон.
Друг от друга эстетические зоны отличаются по изменениям в микрорельефе, цвете или контуре кожи.
Разрезы очень хорошо маскируются, если сделаны на стыках эстетических зон.

б) Методика экцизии. После того как эллипс спланирован, и его контуры обозначены, операционное поле анестезируют, обрабатывают, отгораживают салфетками и выполняют первый разрез скальпелем. В большинстве случаев используют скальпель № 15 для надреза эпидермиса или разреза до подкожно-жировой клетчатки при первом проходе; однако в случае более толстой кожи на спине может потребоваться применение скальпеля № 10. Разрез начинают с дистальной от позиции хирурга вершины. По мере продвижения к дуге эллипса, брюшко скальпеля держат перпендикулярно поверхности кожи, чтобы предотвратить скошенный разрез. Приближаясь к противоположной вершине разреза, переходят снова на кончик скальпеля, что позволяет хирургу хорошо видеть вершину разреза под продвигающейся рукой. Этим предотвращается переход разреза за границу запланированной вершины эллипса. Чтобы предотвратить скопление ткани перед надавливающим лезвием скальпеля, окружающую кожу растягивают неосновной рукой; дополнительно растягивать кожу может ассистент.

Глубина эксцизии опять-таки зависит от природы иссекаемой неоплазии. Если планируется закрытие раны сопоставлением краев, разрез должен производиться на полную толщину кожи или до поверхностного слоя подкожно-жировой клетчатки. Проксимальную верхушку эллипса аккуратно захватывают зубчатым пинцетом, чтобы приподнять ткань. Основание эллипса иссекают в одной плоскости скальпелем или ножницами. Глубина у вершин должна быть такая же, как в центре эллипса; существует тенденция иссекать эллипс с более поверхностной глубиной у его верхушек. Если глубина эксцизии неравномерная, при закрытии раны будут более заметными выступающие излишки ткани вокруг вершин эллипса.

в) Закрытие раны. Для увеличения мобильности окружающих тканей, выворота раны, уменьшения напряжения на краях раны и растяжения сокращающегося рубца выполняют подрезание. Подкожную ткань подрезают на одном уровне вокруг всех краев раны, включая верхушки, используя ирис-ножницы или ножницы с тупыми концами. Ткани разрезают или, вставляя тупой конец ножниц, разъединяют. Плоскость подрезания варьирует в зависимости от анатомического участка, но должна быть равномерной глубины по всем краям. Знание анатомии исключительно важно, поскольку необходимо уделять пристальное внимание жизненно важным структурам вокруг зоны операции. У пациентов с пониженным количеством тромбоцитов, а также у лиц, принимающих антикоагулянты, степень подрезания можно ограничить, чтобы уменьшить риск кровотечения и образования гематомы.

Электрокоагуляция или электрокаутеризация применяется для обеспечения тщательного гемостаза раневого ложа. Кожным крючком поднимают края раны, чтобы обнажить сосуды, которые были повреждены во время эксцизии или подрезания. Скопившуюся в ране кровь убирают марлевыми или ватными тампонами, чтобы сделать видимым точечное кровотечение и обеспечить относительную сухость операционного поля. Для прекращения кровотечения кончиком коагулятора можно прямо касаться сосуда. Альтернативно, возможна косвенная коагуляция, когда миниатюрным пинцетом захватывают сосуд и подносят кончик каутера к пинцету. Такая косвенная каутеризация уменьшает остаточное термическое поражение вокруг зоны каутеризации и может ускорить заживление раны. Теоретически, она может также уменьшить риск инфекции, но отличное кровоснабжение кожи лица, где проводится много дерматологических операций, часто минимизирует риск инфекции. Какой бы метод каутеризации не применялся, необходимо следить за тем, чтобы остановить все точки значительного кровотечения с минимальным образованием струпа. В случае более крупных артерий с высоким уровнем давления может потребоваться наложение лигатур с применением рассасывающихся швов.

Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
Острый верхушечный угол. На некоторых участках, таких как выпуклая поверхность конечности или спинка носа, требуется соотношение длины к ширине большее, чем 3:1.
Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
Разрез. Разрезы выполняют под углом 90° (перпендикулярно) к поверхности кожи и продолжают книзу через дерму в подкожно-жировую ткань.

Наложение швов уменьшает и перераспределяет напряжение в ране, выворачивает края раны, устраняет мертвое пространство и сохраняет или восстанавливает естественные анатомические контуры, сводя к минимуму образование стойких следов шва на кожной поверхности. Большинство ран закрывают двумя слоями, применяя (1) рассасывающийся глубокий шов и (2) не рассасывающиеся поверхностные швы. В случае более глубоких ран или ран со значительным мертвым пространством помогает третий, более глубокий слой в подкожно-жировой клетчатке или фасциях.

В идеале, рана закрывается вначале наложением глубоких швов по правилу половины, чтобы свести к минимуму образование «собачьих ушей». Первый шов накладывают в центре раны. Каждую половину оставшегося дефекта закрывают таким же способом, который повторяют, пока не выполнят подходящее количество швов. Через две недели рана приобретает только 7% своей окончательной прочности. Поскольку большинство кожных швов снимаются через 1-2 недели после наложения, важной частью послойного закрытия раны являются скрытые рассасывающиеся швы. Скрытые швы типично рассасываются в течение месяцев и обеспечивают поддержку раны до тех пор, пока сила натяжения эпидермиса не возрастет в достаточной степени, чтобы предотвратить расхождение краев раны.

Скрытый вертикальный матрацный шов существенно помогает в вывороте раны, уменьшая или устраняя напряжение на краях раны, при этом формируются более тонкие и менее заметные рубцы. Скрытые швы этого типа должны применяться почти во всех случаях закрытия ран. Подкожные швы помогают свести к минимуму или устранить мертвое пространство и обеспечить совмещение глубоких структур, таких как скелетные мышцы или фасции. Их можно также применять для фиксации расположенных сверху тканей с подлежащим неподвижными структурами, такими как надкостница, с тем, чтобы предотвратить искажение свободного края или сохранить надлежащий контур лица и функцию. Примером служит прикрепление мелолабиального лоскута к надкостнице верхней челюсти. При завязывании скрытого шва важно держать оба свободных конца шва на одной и той же стороне образованной петли и завязывать шов таким образом, чтобы узел затянулся на той же стороне, тогда он попадет под петлю, а не повиснет на ней. Скрытые швы должны совмещать края раны так, чтобы до наложения эпидермальных швов обеспечивался хороший выворот и полное сближение её краев.

Эпидермальные швы накладываются для сопоставления эпидермальных краев раны. Они выполняются с равномерными интервалами примерно на том же расстоянии от раны, которое соответствует сочетанной глубине дермы и эпидермиса. Поэтому швы на веке будут расположены гораздо ближе друг к другу, чем швы на толстой коже спины. Большинство специалистов применяют бегущий шов, выполненный из не рассасывающегося монофиламетного шовного материала, такого как пропилен; такой шов требует последующего снятия.

Альтернативные варианты включают бегущий шов из рассасывающегося быстродействующего кетгута, рассасывающиеся и не рассасывающиеся бегущие подкожные швы, простые непрерывные не рассасывающиеся швы и тканевый клей-полиметилметакрилат. Простые непрерывные швы требуют больше времени для наложения и снятия, чем бегущий шов. В ситуациях, когда заживление раны может быть затруднено вследствие пожилого возраста пациента или основного заболевания, предпочитают непрерывные, а не бегущие швы, поскольку при прочих равных условиях предел прочности на растяжение в этом случае выше, а потенциал отечности, уплотнения и нарушения микроциркуляции ниже.

Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
А и Б. Закрытие раны по правилу половин. Швы накладывают в срединной точке любой открытой области дефекта.
Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
Скрытый вертикальный матрацный шов. Скрытые вертикальные матрацные швы обеспечивают отличный выворот края раны и должны применяться в большинстве, если не во всех случаях подкожных швов.
Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи
А и Б. Завязывание глубоких швов. Важно держать два свободных конца шва, образующие узел, на одной и той же стороне петли, в середине, чтобы они не висели на петле.
Это позволит узлу затянуться под петлей и стянуть края раны. Рана будет стянута с аккуратно сопоставленными и вывернутыми краями.

г) Снятие швов с кожи. Риск появления заметных шовных меток по линии шва можно свести к минимуму, если удалять шов в течение недели с момента наложения, прежде чем на эпителии образуются следы шва. На лице и ушных раковинах большинство кожных швов снимаются через 5-7 дней. Швы на шее удаляются через семь дней, а на волосистой части головы — через 7-10 дней. Риск расхождения раны на туловище и конечностях требует, чтобы эпидермальные швы оставались на месте дольше, обычно 10-14 дней, для обеспечения дополнительной поддержки. При закрытиях с высоким напряжением или при вероятности расхождения раны, швы можно оставлять на месте в течение 3-4 дополнительных дней. Однако если наложено достаточное количество скрытых швов и края раны на 7-10 день хорошо сопоставлены, эпидермальные швы можно удалять. Применение бегущего субкутикулярного шва для хорошо сближенных ран предупредит образование шовных меток и должно применяться в большинстве случаев, требующих, чтобы шов оставался на месте более семи дней.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Техника иссечения (экцизии) кожи без закрытия раны"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.10.2019

Ваши замечания и вопросы: