а) Оборудование для операции на коже. Процедурное помещение:

- Базовое оборудование: механический стол, верхнее освещение, элетрокаутеризация, монитор для контроля основных жизненных показаний, стойка для инструментов Mayo (1 или 2), приемник для сбора загрязненных отходов.

- Дополнительное оборудование зависит от локализации и масштаба процедуры, может потребоваться вакуумный отсос.

- Лоток с хирургическими инструментами. Выбор специальных инструментов зависит от объема процедуры и предпочтений хирурга. Основные инструменты рекомендуется выкладывать на лоток всегда в одном и том же порядке. Постоянство в размещении острых инструментов предотвращает случайное ранение хирурга или его ассистента загрязненными инструментами.

Базовый хирургический лоток для эксцизии содержит:

- Инструменты: кюретка, рукоятка скальпеля БардПаркер No. 3 или No. 7 с лезвием No. 15 или No. 10 (или лезвием Бивера в некоторых случаях), маленький пинцет (напр., Bishop-Harmon) и/или атравматический пинцет Адсона, острый стандартный или двузубый крючок для кожи, ножницы изогнутые, тупоконечные ножницы для разъединения тканей, кровоостанавливающий зажим, зажимы для салфеток, иглодержатель, ножницы для обрезания шовного материала. Для более сложных процедур, например с применением кожных лоскутов, могут потребоваться дополнительные кровоостанавливающие зажимы или крючки.
Для специальных процедур в лоток добавляют другие инструменты (напр., в случае расщепленных трансплантатов необходим дерматом).

- Расходный материал: маркер, марлевые губки, аппликаторы с ватным наконечником, подушечка-скребок для чистки наконечника каутера, ручка-держатель и наконечник каутера, хирургические пеленки, пенопластовый или магнитный контейнер для использованных игл.

- Шовный материал.

б) Подготовка к операции на коже. Перед началом процедур важно проверить медицинский анамнез пациента, в том числе лекарственные аллергии и принимаемые пациентом в данный период лекарства, включая безрецептурные средства. Всю процедуру необходимо подробно объяснить пациенту, который должен подписать информированное согласие на проведение операции. Необходимо измерить и записать основные жизненные показатели (пульс, кровяное давление, температуру).

Пациента необходимо расположить так, чтобы участок операции был максимально обозримым, и чтобы пациенту было достаточно удобно сохранять неподвижное положение во время процедуры. Важно также убедиться, что для хирурга положение пациента оптимально в эргономическом отношении. Пациента размещают так, чтобы хирургу и ассистентам было удобно и не приходилось слишком низко наклоняться над столом. Угол сгибания спины более 15° повышает риск значительной травмы спины. Пациента следует также приподнять на удобную для хирурга высоту.

Хотя многие специалисты по профессиональным болезням рекомендуют работать на высоте, совпадающей с линией локтя, многие хирурги поднимают поверхность рабочего стола выше, чтобы уменьшить угол наклона шеи для большего удобства. Работа при угле наклона шеи более 15° может привести к серьезным травмам шеи и нарушению трудоспособности.

Если необходимо удаление волос, их сбривают. Операционное поле стерилизуют одним из имеющихся средств, в частности хлоргексидином (с изопропиловым спиртом или без него), йодофорами или триклозаном. Границы подготавливаемого участка должны быть намного шире планируемого вскрытия с учетом траектории шовного материала в поле операции. В случае процедур на лице пациенту рекомендуют держать глаза закрытыми, при этом соблюдают осторожность, чтобы средства обработки операционного поля не попали в глаза. По краям операционного поля следует разместить стерильные салфетки или стерильную пеленку.

Кроме того, закрытие глаз пеленкой может обеспечить пациенту дополнительный комфорт, предохраняя от воздействия яркого света хирургических ламп.

в) Анестезия. Большинство эксцизий проводятся только под местной анестезией. Чаще всего применяется лидокаин в концентрации 1% или 2%, который вводится вокруг пораженного участка. К другим анестетикам относятся бупивикаин, мепивикаин или артикаин. Добавление эпинефрина вызывает локальную вазоконстрикцию, помогает увеличить общий безопасный объем применяемой анестезии, удлиняет действие анестетика, и уменьшает внутриоперационное кровотечение. Чистый лидокаин следует применять, если назначение эпинефрина противопоказано, например пациентам с известными сердечными аритмиями, нестабильной стенокардией и узкоугольной глаукомой. С осторожностью лидокаин применяется у гиперчувствительных пациентов беременных женщин и в случаях тревожных расстройств.

Введение местного анестетика болезненное, особенно в чувствительных участках, таких как периоральная и периназальная области. Существует несколько способов уменьшения дискомфорта. Лидокаин слегка кислый, поэтому добавление бикарбоната натрия в пропорции 1:10 повышает pH раствора до близкого к физиологическому уровня. При введении жидкости комнатной температуры или более теплой, дискомфорт меньше, чем в случае более холодных температур. Применение льда или вибрации на месте инъекции также может уменьшить ощущение боли. Введение иглы через крупную пору, особенно на носу, уменьшает дискомфорт.

Инъекция в поверхностные слои кожи быстрее индуцирует анестезию, чем введение анестетика в более глубокую область кожно-подкожной ткани, однако поскольку поверхностная ткань менее растяжима, такая инъекция повсеместно более болезненная. Следовательно, лидокаин необходимо вначале вводить в глубокую кожно-подкожную ткань, а затем более поверхностно, по мере выведения иглы. Анестетик вводят медленно, иглой малого калибра. В этом случае обычно применяется игла калибра 30. Участок хирургической процедуры анестезируют, начиная, по возможности, от проксимального участка местного сенсорного нерва и затем двигаясь в дистальном направлении. Например, при инъекциях вокруг очага на лбу, анестетик начинают вводить с нижнего участка, выполняя последующие инъекции по направлению кверху. Таким образом, ко времени выполнения инъекций вверху, участок может уже онеметь, поскольку надглазничный нерв уже будет анестезирован нижними инъекциями.

Для более сложных процедур применяется анестезия в форме нервной блокады, поскольку таким образом можно обезболить большую площадь, применяя ограниченный объем анестетика. При анестезии нервной блокадой ткань меньше деформируется, и сосудистая перфузия лоскута не нарушается.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Техника эллипсовидного иссечения (экцизии) кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.10.2019