Полнослойный кожный трансплантат для закрытия раны

Кожные трансплантаты представляют собой кожу, пересаженную с донорского участка на участок-реципиент с целью закрытия хирургического дефекта или раны. Они типично применяются для реконструкции после удаления злокачественных опухолей кожи; и, кроме того, используются при терапии хронических кожных изъязвлений, ожогов на полную толщину кожи, а также буллезного эпидермолиза и витилиго.

Трансплантаты полностью отделены от донорского участка и получают все питательные вещества из раневого ложа участка-реципиента. Выделяют три базовых типа кожных трансплантатов: полнослойные кожные трансплантаты (ПКТ), расщепленные кожные трансплантаты (РКТ) и сложные трансплантаты. ПКТ состоят из эпидермиса и дермы полной толщины, в то время как РКТ состоят из эпидермиса и дермы частичной толщины. Сложные трансплантаты — это полнослойные кожные трансплантаты с присоединенным к трансплантату хрящом. Кожные трансплантаты классифицируются также в зависимости от типа донора.

Они бывают аутотрансплантатами (донор = реципиент), аллотрансплантатами (от человека к человеку) и ксенотрансплантатами (от животного к человеку).

Полнослойные кожные трансплантаты (ПКТ) подходят для дефектов со сложными линейными закрытиями, в случаях неприменимости лоскута, при необходимости строгого контроля над участком трансплантации, а также в тех зонах, где они могут обеспечить оптимальную эстетическую реконструкцию. По возможности выбирают ПКТ, поскольку они превосходят РКТ ввиду сходства по толщине и микрорельефу с окружающей кожей и благодаря сравнительному отсутствию значительного сокращения раны.

Поскольку РКТ обычно приводят к образованию впалого, гипопигментированного рубца, лишенного микрорельефа нормального эпидермиса, их резервируют для крупных ран, которые нельзя закрыть ПКТ. Если раны слишком глубокие и их нельзя закрыть без западения (когда глубина раны превышает толщину трансплантата), можно применить заживление вторичным натяжением на определенный период времени, чтобы довести основание раны до точки, в которой ПКТ полностью закроют дефект.

У ПКТ довольно существенные потребности в питании, и поэтому их нельзя помещать в участок со слабым кровоснабжением. ПКТ не выживут, если их пересаживать прямо на кость, хрящ или сухожилие.

а) Определение донорского участка. Планируя трансплантат, необходимо принимать во внимание многие факторы. Донорский участок должен хорошо подходить к окружающей дефект коже по толщине, микрорельефу, придаточным структурам и реакции на воздействие солнца. Донорские участки можно различать по толщине как, например, тонкие (веки, заушная борозда), средней толщины (кожа преаурикулярной области, ушной раковины, шеи) и толстые (надключичная кожа, область ключицы, носогубная складка, лоб). Однако следует также учитывать сходство тканей по таким параметрам как придаточные структуры и реакция на воздействие солнца.

К распространенным участкам ПКТ для дефектов носа являются преаурикулярная кожа и кожа заушной области, носогубная складка, лоб и полость ушной раковины. Преаурикулярную кожу можно применять для реконструкции большинства дефектов в области носа, поскольку она аналогично реагирует на воздействие солнца, имеет сходное качество кожной поверхности и заживает с минимально видимыми рубцами. Трансплантаты из полости ушной раковины особенно хорошо подходят для кончика носа и дефектов крыльев носа ввиду сходства в текстуре и концентрации сальных желез, а также способности донорского участка к заживлению вторичным натяжением.

Кожа лба и носогубной складки отлично совпадает с кожей носа, но оставляет вторичные рубцы на более заметных участках.

Полнослойный кожный трансплантат для закрытия раны
А-Г. Полнослойный трансплантат из полости ушной раковины.
Трансплантат получен из полости ушной раковины, поскольку, как и в коже на кончике и крыльях носа, плотность сальных желез в полости ушной раковины высокая.
Дефект в полости раковины оставили заживать вторичным натяжением.

б) Забор трансплантата. После определения донорского участка осуществляется забор трансплантата. Для обеспечения размера и формы трансплантата, необходимых для заполнения конкретного дефекта, многие хирурги создают шаблон, используя для этого неклейкий перевязочный материал, который прикладывают к дефекту. Вырезав шаблон, его переносят на кожу донорского участка и обводят маркером. Хотя некоторые авторы рекомендуют конструировать трансплантаты на 3-5% больше дефекта с учетом сокращения кожи трансплантата после его иссечения, более крупные по размеру трансплантаты могут привести к неэстетичному подушкообразному выпячиванию. По этой причине авторы данного раздела планируют трансплантат точно по размеру или чуть меньше размера дефекта.

Если донорский участок подлежит первичному закрытию, вокруг намеченного трансплантата планируется эллипс (раздел «Эксцизионная хирургия»).

Важную роль играет удаление подкожной жировой ткани трансплантата перед помещением его на реципиентное ложе. Подкожно-жировая клетчатка слабо снабжена сосудами и поэтому препятствует выживанию трансплантата. Процедуру проводят ножницами, обрезая желтую жировую ткань до блестящей белой дермы. Если участок реконструкции неровный, можно оставить на трансплантате места с тонкой жировой тканью, чтобы трансплантат точнее совпадал с естественными контурами. Альтернативно иногда требуется слегка утончить дерму, чтобы обеспечить одинаковую толщину трансплантата и донорской ткани. В этом случае рекомендуется минимальное утончение, чтобы избежать структурного повреждения придатков. После подготовки, трансплантат помещают на реципиентное ложе как можно скорее.

В реципиентном ложе необходимо обеспечить надежный гемостаз, не лишая при этом ткани жизнеспособности избыточным применением каутеризации.

Трансплантаты обычно обрезают по краям для обеспечения точного соответствия донорскому участку. Выживание трансплантата зависит также от хирургической методики в ходе его размещения. Брать трансплантат и манипулировать им необходимо осторожно и аккуратно.

Для ПКТ на лице обычно применяют не рассасывающийся шовный материал малого калибра либо быстро рассасывающийся кетгут. Швы выполняют от трансплантата в реципиентную ткань, чтобы свести к минимуму движение трансплантата и лучше сблизить края раны. Для обеспечения надлежащего размещения и фиксации трансплантата лучше располагать четыре начальных шва на расстоянии примерно 90° друг от друга. Затем для завершения закрытия накладывают непрерывные швы или, иногда, бегущие швы. Если трансплантаты большие или помещаются на вогнутые поверхности, сметочные швы помогут сохранить хороший контакт трансплантата с ложем. Эта мера стабилизирует трансплантат и уменьшает действие сдвигающих сил. Некоторые авторы рекомендуют применять подкладочные повязки.

Хотя подкладочные повязки помогают предупредить образование гематом и сером, они ухудшают васкуляризацию и могут повысить риск некроза.

Для крупных дефектов, или дефектов с обнажением кости или хряща на периферии, рекомендуется подход с применением кисетного шва. Кисетный шов накладывают субдермально по краям дефекта, затем стягивают, чтобы сблизить края дефекта по окружности. Этот метод помогает защитить обнажившуюся ткань, а также уменьшить размер дефекта, что позволяет хирургу применить трансплантат меньшего размера.

В случае трансплантатов на лице швы удаляют через неделю. Здоровые трансплантаты имеют розовый цвет. Хотя лиловый цвет указывает на относительную гипоксию, большинство трансплантатов этого цвета выживают. Белый цвет на поверхности трансплантата обычно является следствием мацерации и хорошо выживает, если в дальнейшем не подвергается окклюзии. Если белый цвет распространяется на полную толщину, это может указывать на некроз. Черные трансплантаты являются некротическими. Осторожный уход за раной без хирургической санации — лучшее лечение некроза трансплантата. Некротический трансплантат будет действовать в качестве биологической раневой повязки, способствовать заживлению дермы и обычно не подвергается сокращению. Для минимизации риска инфекции следует начать прием антибиотиков.

в) Региональный трансплантат/трансплантат Бурова. В случае трансплантатов Бурова, или региональных трансплантатов, речь, по сути, идет о применении в качестве ПКТ треугольника Бурова или «собачьего уха», часто образующегося в результате частичного линейного закрытия. Таким образом используется удаленная кожа, которая в противном случае была бы выброшена, и устраняется необходимость удаления ткани из отдельного донорского участка. Поскольку эти трансплантаты обычно местные, обеспечивается отличное совпадение тканей. Так как круговой дефект имеет гораздо более обширную поверхность, чем стандартный треугольник, иссеченный при эллипсовидном закрытии, этот треугольник следует конструировать скорее в форме островковой ножки с широким и длинным телом.

г) Этапы заживления раны:
- Первые 24 часа: плазматическая имбибиция или ишемия: трансплантат прикрепляется к реципиентному ложу через фибринозный материал
- 48-72 часа: анастомоз и пролиферация сосудов
- 4-7 дней: восстановление полного кровообращения

Для обеспечения лучших результатов следует избегать стрессового воздействия на рану. Избыточная стимуляция пациента может привести к усиленному кровотоку к участку трансплантата, что приводит к жидкостной перегрузке и нарушению васкуляризации. Пациенту рекомендуют воздерживаться от активных физических нагрузок в течение как минимум 1-2 недель.

Видео методика пересадки кожи - кожной пластики

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.10.2019

Ваши замечания и вопросы: