Интерполяционные кожные лоскуты для закрытия ран

Интерполяционные лоскуты представляют собой более сложный метод реконструкции, в ходе которого ткань на ножке «импортируется» из участка, отдаленного от дефекта. Такие лоскуты типично применяются для дефектов, слишком широких или слишком глубоких для реконструкции местными лоскутами или трансплантатами.

Многие интерполяционные лоскуты можно отнести к осевым лоскутам, если их сосудистая ножка основана на крупной именной артерии. Их также часто называют поэтапными лоскутами, поскольку для завершения реконструкции необходимо несколько этапов. Интерполяционные лоскуты требуют тщательного планирования, значительного времени для исполнения и вызывают существенную, хотя временную, деформацию внешности пациента.

Первый этап применения интерполяционного лоскута состоит в конструировании и создании лоскута, включая реконструкцию вторичного дефекта. Лоскут создается вокруг артерии значительного размера и поэтому способен обеспечивать большую массу ткани, чем лоскут со случайным кровоснабжением. Поскольку лоскут применяется для реконструкции дефектов, удаленных от донорского участка, сосудистая ножка должна временно оставаться на месте для обеспечения адекватного кровоснабжения.

Дистальный конец лоскута подгоняют по толщине для соответствия глубине дефекта и пришивают в месте дефекта. На этот участок накладывают повязку и сохраняют его влажным. Второй этап обычно осуществляется через 2-3 недели, к этому времени в лоскуте устанавливается местное кровоснабжение от донорского участка. Затем ножку отделяют от донорского участка, а проксимальную часть лоскута фиксируют на месте исходного дефекта.

Благодаря образованию грануляционной ткани эту часть лоскута необходимо сделать подкожно более тонкой для соответствия глубине дефекта. Ножку также отделяют от донорского участка, что потребует затем дальнейших этапов для завершения реконструкции.

а) Парамедианный лобный лоскут. Парамедианный лоскут со лба помогает реконструировать крупные и глубокие дефекты на носу, как с хрящевыми трансплантатами, так и без них. Ткань мобилизуется со лба на основе одной из надблоковых артерий и транспонируется для реконструкции крупных дистальных назальных дефектов, при этом ножка остается прикрепленной в области глабеллы. Надблоковая артерия проходит у медиальной границы брови, на расстоянии примерно 1,5-2 см от срединной линии.

Внешний вид реконструкции часто улучается, если дефект увеличивают и включают в реконструкцию всю эстетическую зону. Участком лоскута, служащим для заполнения дефекта, является верхняя часть, ближайшая к линии роста волос; ширина здесь должна быть равной самому широкому участку дефекта, а сама ножка — не шире 1-1,5 см. Ее высота должна быть равной расстоянию от основания лоскута до дистального края дефекта. При конструировании лоскута важно, чтобы высота лба была достаточной для получения лоскута необходимой длины.

Ткань поворачивают примерно на 180° вокруг ножки в медиальном направлении, чтобы минимизировать закрытие медиального поля зрения ипсилатерального глаза; следовательно, лоскуту потребуется меньший поворот, если лоскут выкраивается со лба в месте прохождения надблоковой артерии контралатеральной к дефекту.

Донорский участок подрезают и выполняют первичное закрытие насколько можно выше. Толщину дистального края лоскута уменьшают для соответствия глубине дефекта и фиксируют швами у дистального края. Проксимальный край, по конструкции, нельзя зафиксировать, пока не разделена ножка. Донорский участок реконструируют сопоставлением сторон, в итоге возникает длинный линейный рубец. Верхняя часть дефекта будет самой широкой, поскольку ткань именно отсюда должна закрыть всю ширину дефекта и, следовательно, эта часть раны, слишком сложная для закрытия, оставляется для заживления вторичным натяжением.

Ножку по окружности оборачивают марлей, пропитанной вазелином или ксероформной мазью, либо материалом Surgicel, чтобы избежать высыхания.

Второй этап проводится через три недели. Ножку отделяют ото лба, края раны освежают и закрывают донорский дефект. После отделения ножки от дефекта, снова уменьшают толщину ткани и фиксируют оставшийся край.

Интерполяционные кожные лоскуты для закрытия ран
А-Г. Парамедианный лобный лоскут.
Для глубоких дефектов носа создается лобный лоскут на ножке на основе разветвленного кровоснабжения в системе надблоковой артерии, который затем перемещается на участок дефекта.
Ножка отделяется и удаляется примерно через 3 недели после установки лоскута.

б) Носогубный интерполяционный лоскут. Этот лоскут применяется для реконструкции сложных дефектов на крыльях носа, особенно в тех случаях, когда необходима также пересадка хряща для восстановления структурной целостности ободка крыла. Лоскут выкраивается из медиальной части щеки и носогубной складки на основе разветвлений угловой артерии.

Внешний вид реконструкции часто улучшается, если дефект увеличивают, включая всю лопасть крыла носа целиком. Лоскут конструируют вокруг ножки, которую помещают в бороздку у крыла носа, удлиняя как эллипс, который легко закроется в носогубной складке. При сквозных дефектах носа требуется восстановление слизистой, этот факт следует принимать во внимание при планировании ширины лоскута. Такой слизисто-кожный лоскут выкраивается на донорском участке, поворачивается книзу, утончается и обрезается, а затем фиксируется в месте дефекта, ткани которого широко подрезаны.

Как и в случае парамедианного лобного лоскута ножку оборачивают марлей, пропитанной вазелином или ксероформной мазью, либо материалом Surgicel. Через 3 недели ножку отделяют, края раны освежают и закрывают донорский дефект. После отделения ножки от дефекта снова уменьшают толщину ткани и фиксируют оставшийся край.

Перевернутый носогубный лоскут, известный как лоскут Spear, применяется, когда дефект захватывает бороздку у крыла носа. Этот лоскут перемещают вверх, в направлении, обратном перемещению традиционного носогубного интерполяционного лоскута.

Интерполяционные кожные лоскуты для закрытия ран
А-Г. Носогубной интерполяционный лоскут. Ножка создается из избытка кожи латерально к носощечной борозде и перемещается в дефект.
Ножка отделяется и удаляется примерно через три недели после установки лоскута.

в) Лоскут Abbe. Лоскут Abbe применяют для реконструкции крупных и глубоких дефектов, типичных для верхней губы. Он особенно подходит для дефектов, захватывающих половину губы и не пересекающих среднюю линию, а также дефектов, глубоко проникающих в мышцы. Лоскут Abbe выкраивают из ипсилатеральной части нижней губы на основе нижней губной артерии. Эта артерия расположена глубже или в пределах круговой мышцы рта и проходит вдоль слизистой части красной каймы губ.

Граница красной каймы губ и конструкция лоскута должны быть надлежащим образом обозначены. Дефект должен быть на полную толщину (включая мышцы и слизистую оболочку рта) и может быть увеличен, чтобы охватить всю эстетическую зону, в которую входит ипсилатеральная кожная часть верхней губы. Лоскут также выкраивается на полную толщину, чтобы закрыть весь увеличенный дефект поворотом на сосудистой ножке, составляющей латеральную часть лоскута. Нижняя губная артерия будет видна при её пересечении у мобилизованного (медиального) края лоскута. Толщина самой ножки должна быть около 1 см, чтобы обеспечивалось надежное кровоснабжение лоскута.

Донорский участок подрезают и закрывают первым для облегчения перемещения лоскута. Участок следует закрывать послойно, как при реконструкции клиновидной резекции губы: слизистая, мышечная, подкожная ткани, затем кожа. Лоскут поворачивают кверху и вставляют, также с послойным закрытием. Особое внимание следует уделять совмещению границы красной каймы на стыке донорского участка и дефекта.

Ножку лоскута Abbe не оборачивают марлей по окружности, но сохраняют влажной посредством мазевой окклюзии. Как в случае других интерполяционных лоскутов, ножка остается на месте в течение как минимум трех недель. В этот период ротовое отверстие будет значительно деформировано, по данному вопросу следует проконсультировать пациента. Ножку отделяют, и выполняется финальная реконструкция, также с особым вниманием к положению границ красной каймы.

г) Ретроаурикулярный лоскут. Ретроаурикулярный лоскут представляет собой интерполяционный лоскут, применяющийся методом двухэтапной пластики в случае крупных дефектов завитка ушной раковины. Дефекты в этой локализации типично захватывают перихондрий и не подходят для трансплантатов. Данный лоскут считается лоскутом со случайным кровоснабжением, поскольку он не основан на крупной именной артерии. Лоскут выкраивается из обильно васкуляризованной кожи волосистой части головы в заушной области и перемещается над промежуточным сегментом нетронутой кожи для закрытия дефекта завитка; ножка остается прикрепленной к задней области скальпа.

Лоскут утончают для подгонки к глубине дефекта и тщательно пришивают. Вокруг ножки делают перевязку и предупреждают пациента о возможном послеоперационном кровотечении и дискомфорте. Донорский участок не реконструируют, пока не будет отделена ножка и часто, ввиду незаметной локализации, оставляют заживать вторичным натяжением.

Интерполяционные кожные лоскуты для закрытия ран
А-Г. Ретроаурикулярный лоскут на ножке. Лоскут на ножке выкраивается за ушной раковиной в форме, напоминающей скользящий U-образный лоскут.
Лоскут перемещается над заушной бороздой и над хрящом завитка ушной раковины и пришивается на место дефекта.
Ножку отделяют и возвращают назад через 3 недели после установления лоскута. Область, окружающую заушную борозду, оставляют заживать вторичным натяжением.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Полнослойный кожный трансплантат для закрытия раны"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.10.2019

Ваши замечания и вопросы: