Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран

Если простое первичное закрытие раны невозможно, поскольку рана слишком большая, или натяжение слишком сильное, или линейный рубец неприемлем с косметической и функциональной точки зрения, рекомендуется процедура с перемещением тканей, в частности с применением кожного лоскута или трансплантата. Местный кожный лоскут представляет собой полнослойный лоскут, содержащий кожную и подкожную ткани полной толщины, который перемещается с соседнего донорского участка на хирургический дефект. Кровоснабжение в лоскуте поддерживается через сосудистую ножку, которая остается связанной с донорским участком.

Лоскуты со случайным кровоснабжением, которые чаще всего применяются в дерматологической хирургии, питаются небольшими артериолами и капиллярами субдермального сосудистого сплетения, которые находятся в верхнем и среднем слоях подкожно-жировой клетчатки. Следовательно, для обеспечения адекватного кровоснабжения, подрезание и мобилизация лоскута должны выполняться на этом уровне или ниже его. Если подрезание выполнено слишком поверхностно, одна внутрикожная сосудистая сеть часто не в состоянии осуществлять кровоснабжение случайного лоскута. На некоторых участках, кроме лица, перфузионного давления даже небольшого субдермального сосудистого сплетения не хватает для кровоснабжения лоскута этого типа.

К счастью, кровоснабжение лица достаточно обильное и, по оценкам, в десять раз превышает необходимый для обеспечения базовых метаболических потребностей кожи объем, поэтому в этой локализации возможно кровоснабжение самых разных случайных лоскутов.

Перфузионное давление в сосудах, то есть сила сосудистого кровотока, является максимальным на проксимальном конце сосуда и постепенно понижается по мере приближения сосуда к дистальному концу лоскута. Для обеспечения выживания лоскута, перфузионное давление должно быть достаточно высоким, чтобы дистальные капилляры в лоскуте оставались открытыми. Если давление падает ниже определенного критического уровня, капилляры закрываются, и дистальный конец лоскута не получает достаточного кровоснабжения.

В течение многих лет считалось, что жизнеспособность конца лоскута прямо пропорциональна ширине ножки. В 1970 году Milton обнаружил, что осевые лоскуты в модели на свиной коже при одинаковых условиях кровоснабжения выживали только до ограниченной длины, независимо от ширины ножки. Daniel и Williams, а также Stell подтвердили результат Милтона и пришли к выводу, что имеется верхний предел длины лоскута, который нельзя превзойти увеличением ширины ножки. Максимальная длина лоскута определяется сосудистым кровоснабжением, а не просто шириной ножки. Чем выше перфузионное давление в ножке лоскута, тем больше длина лоскута, в пределах которой он не подвергается некрозу. Кроме того, чем больше перфузионное давление в ножке, тем более узкой может быть сама ножка.

Максимальное перфузионное давление отмечается у основания осевых лоскутов, поэтому возможно кровоснабжение очень узких и длинных лоскутов (обычно соотношение длины к ширине более 4:1). Следующими по величине перфузионного давления являются мышечно-кожные лоскуты, за ними идут фасцио-кожные лоскуты и затем случайные лоскуты. Stell обнаружил, что максимальная длина жизнеспособного осевого лоскута на 60% больше, чем случайного лоскута. В целом, случайные лоскуты на лице должны иметь максимальное соотношение длины к ширине 3:1. Это, однако, лишь приблизительная рекомендация, поскольку на сосудистую перфузию влияют индивидуальные характеристики пациента, такие как употребление табака, жирность кожи, предыдущая лучевая терапия или хирургические процедуры и точная анатомическая локализация. Для обеспечения выживания лоскута на туловище и конечностях соотношение длины лоскута и ширины ножки не должно превышать 2:1.

При реконструкции дефекта лоскутом применяются две манипуляции: первичная, то есть перемещение лоскута в дефект, и вторичная, состоящая в перемещении ткани в донорский участок для закрытия вторичного дефекта и облегчения первичного перемещения лоскута. Обе манипуляции важны в смысле распределения натяжения в нужном направлении и на большой площади так, чтобы свести к минимуму натяжение самого лоскута, которое может ухудшить его выживание. По типу первичного перемещения лоскуты обычно подразделяют на скользящие (перемещаемые), ротационные, транспозиционные и интерполяционные. Эта классификация не всегда соответствует действительности, поскольку многие лоскуты совершают более одного первичного перемещения, например ротационному лоскуту присущ компонент скольжения при заполнении дистального участка раны.

Поэтому еще один способ классификации учитывает тип первичного перемещения, которым может быть либо скольжение, перемещающее избыток ткани на отдаленный от дефекта участок (скольжение и ротация), либо подъем, когда лоскут перемещается над нетронутой кожей с переориентацией напряжения раны (транспозиция и интерполяция).

Лоскут, как и эллипсовидную эксцизию, необходимо планировать, уделяя внимание осаждавшимся выше концепциям, таким как свободные края, растяжимость кожи, уменьшающие напряжение кожи линии, эстетические зоны и функции. Лоскут и потенциально образующиеся треугольники Бурова необходимо обозначить маркером, когда пациент находится в вертикальном положении. Рекомендуется планировать лоскут до анестезии, поскольку объем инъекции может деформировать ткань и изменить её движение.

Лоскутные разрезы выполняют перпендикулярно поверхности кожи, а краям раны-реципиента должна быть аналогично придана «квадратная» форма. Толщина лоскута должна быть равномерной и приближаться к толщине края раны. Участок вокруг лоскута должен обширно подрезаться.

Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран. Первичное движение перемещаемого лоскута — скольжение ткани в одной плоскости прямо в дефект. По сути, разрезы выполняются тангенциально к дефекту, чтобы высвободить окружающую ткань. Лоскут скользит на место, сдвигая излишек кожи, а край раны действует как свободная граница лоскута. Хотя некоторая растяжимость соседней ткани может добавиться к скользящему лоскуту, векторы натяжения при закрытии раны остаются прежними, и поэтому основным преимуществом скользящего лоскута является смещение линий закрытия раны в более приемлемые с косметической точки зрения локализации.

а) Одностороннее перемещение. Самым простым примером скользящего лоскута является U-пластика, при которой тангенциально к обычно круглому дефекту делаются два параллельных разреза. Выполняется подрезание лоскута, перемещение его в дефект и фиксация швами, в результате чего образуется U-образный рубец. Остаточные излишки ткани могут ушиваться по правилу половин или иссекаться у основания лоскута как треугольники Бурова. Хотя U-пластика иногда применяется для того, чтобы большинство линий при реконструкции дефекта на лбу шло в горизонтальном направлении, совпадая с естественными линиями натяжения кожи, тот факт, что векторы натяжения при этом не изменяются, а ткань высвобождается незначительно, ограничивают полезность метода.

При L-пластике или перемещении типа О-L используется односторонний тангенциальный лоскут, в котором разрез выполняется на одной стороне дефекта, продолжается дальше кнаружи на некоторую длину, после чего мобилизованная ткань перемещается в дефект. При этом на стороне дефекта напротив разреза лоскута образуется излишек ткани, который необходимо удалить. Хотя при этом типе перемещаемого лоскута возможна некоторая дистанционная растяжимость, она обычно минимальная. Скользящие лоскуты не изменяют векторов натяжения закрываемой раны. Такие лоскуты распределяют натяжение кнаружи на большое расстояние, так что часть линии закрытия раны перпендикулярна вектору натяжения. Скользящие лоскуты типа O-L особенно подходят для дефектов, при которых часть лоскута может инкорпорироваться в линии, уменьшающие напряженность кожи, или в стыки между эстетическими зонами, а также на тех участках, где линейное закрытие раны может, в противном случае, пересечь свободный край или границу между эстетическими зонами, что бывает в области брови, носа или верхней губы.

Более крупный односторонний перемещаемый лоскут — это щечный скользящий лоскут, который применяется для реконструкции дефектов крупных и средних размеров в медиальной области щеки и /или латеральной части носа. Разрез производят в складке крыла носа или в носогубной складке, удаляя ткань вверху и внизу от дефекта, чтобы щека могла переместиться в носолицевую борозду. Обычно рекомендуется прикрепить ведущий край щечного скользящего лоскута к надкостнице на стыке щеки и боковой стенки носа, даже если сам дефект находится на боковой стенке носа. Прикрепление лоскута к надкостнице на стыке щеки и боковой стенки носа снимет давление с ведущего края и воссоздаст натуральную вогнутую поверхность этого участка, препятствуя неестественному сращению.

Если дефект затрагивает и щеку, и крыло носа, то щечный скользящий лоскут применяется для закрытия дефекта на щеке, а полнослойный кожный трансплантат — для реконструкции части дефекта на крыле носа. Таким образом будет сохраняться разделение эстетических зон, а линии рубцов будет идти по границам этих зон.

Скользящие лоскуты могут применяться для реконструкции ободка ушной раковины с использованием растяжимости ткани ушной мочки. Обычно такой лоскут создается сквозным разрезом внизу дефекта вдоль ладьевидной ямки до мочки, что создает узкую ножку для перемещения (концептуально этот способ похож на U-пластику). Выживаемость лоскута пропорциональна соотношению длины и ширины, что достижимо только при дефектах в нижней части завитка, где это соотношение не превышает 3-4:1. Более популярной модификацией этого лоскута является односторонний тангенциальный разрез вдоль ладьевидной ямки, не затрагивающий кожу за ушами (концептуально аналогичный L-пластике). Это позволяет обеспечить более надежное кровоснабжение через ткань, расположенную внизу и позади ушной раковины, а также реконструировать дефект, находящийся на более удаленном расстоянии от мочки. Важно обеспечить хороший выворот при закрытии лоскута на ободке ушной раковины, поскольку силы сжатия во время заживления будут содействовать завороту края раны внутрь, что создает эстетически неприятную выемку.

Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран
A-В. Скользящий лоскут типа A-L. Здесь проведена одна линия закрытия, и разрез делается перпендикулярно закрытию.
Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран
A-В. Щечный скользящий лоскут. Растяжимая ткань щеки перемещается медиально в дефект.
Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран
A-В. Щечный скользящий лоскут в сочетании с полнослойным трансплантатом. Если дефект затрагивает щеку и крыло носа, часто лучше закрывать дефект каждой эстетической зоны отдельно. Здесь щечный скользящий лоскут использован для закрытия части дефекта на щеке, а полнослойный трансплантат из ушной раковины применен для закрытия дефекта на крыле носа.

б) Двухстороннее перещемение. Если выполняются два комплекса параллельных разрезов симметрично на обоих краях дефекта, создается двухсторонний перемещаемый лоскут, и применяется термин Н-пластика. Такой лоскут представляет собой, в принципе, двухстороннюю U-пластику и иногда применяется на лбу и верхней губе для маскировки линий разреза в линиях, уменьшающих напряжение кожи, и вдоль границ эстетических зон.

Еще одним, часто применяемым двухсторонним скользящим лоскутом является лоскут типа О-Т, который называют также лоскутом А-Т или Т-пластикой, аналогично двухсторонней L-пластике. Этот лоскут представляет собой двухсторонний лоскут типа О-L. Излишек ткани удаляют с одной стороны дефекта, образуя треугольник или трансформируя «О» в «А». Разрезы идут от основания этого треугольного дефекта, а две стороны треугольника скользят вместе вдоль этой базовой линии. Т-пластику лучше всего выполнять при широком основании вдоль свободного края или границы эстетических зон (напр., губа, бровь).

в) Серповидное перемещение. В этом случае удаляют узкую серповидную полоску ткани вдоль перемещаемого лоскута с целью лучше замаскировать линию рубца или увеличить длину это линии, чтобы из бежать деформации. Такой лоскут особенно подходит для реконструкции дефектов верхней губы и участков вокруг крыльев носа. Выступающий верхний излишек ткани удаляют в форме полумесяца вокруг крыла, носа так, чтобы линия верхнего рубца попадала в периназальную борозду. В случае дефекта кожной части верхней губы, нижнюю часть выступающего конуса ткани удаляют вдоль линий, уменьшающих напряжение кожи, и продляют через границу красной каймы губы и вокруг неё до влажной слизистой части, чтобы предотвратить нисходящую деформацию красной каймы. Модификацией серповидного перемещения является реконструкция небольшого дефекта около крыла носа в медиальной части щеки, при которой удаляют оба выступающих излишка ткани вокруг крыла и всю линию рубца помещают в носовую борозду так же, как в случае перемещения щечного лоскута. Еще одна модификация — включение «полумесяца» вдоль красной каймы губ в скользящий лоскут, закрывающий дефект сразу над границей красной каймы. Серповидное удаление здесь увеличивает длину лоскута и помогает свести к минимуму разницу в длине между лоскутом и общей длиной закрытия раны (лоскут + дефект). В этом случае снимается часть горизонтального натяжения с лоскута и модиолюса и уменьшается деформация губы.

Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран
Вариант скользящего лоскута с серповидной частью. Удаление серповидной полоски ткани удлиняет разрез и компенсирует разницу в длине разреза и общей длине закрытия раны, включающей разрез + дефект.

г) Островковый лоскут на коже. Островковый лоскут на подкожной ножке, который называют также перемещаемым лоскутом типа V-Y, может считаться вариантом скользящего лоскута, все связи которого с эпидермисом и дермой обрезаны, а кровоснабжение осуществляется через ножку подкожной ткани. Лоскут планируется, по возможности, в пределах эстетических зон, а оптимальным расположением линий разреза, как и для всех других реконструкций, является расположение этих линий на стыке границ между эстетическими зонами. Островковый лоскут на ножке часто применятся для закрытия ран в назальной и периоральной области, где существует риск деформации свободных краев. Векторы натяжения островкового лоскута имеют, в основном, то же направление, что и натяжение первичного закрытия; однако они смещаются дистально к ране (т.е. кверху кончика носа, кверху или латерально по отношению к границе красной каймы) и помогают избежать деформации участка вокруг дефекта.

Островковый лоскут создается продлением двух непараллельных тангенциальных разрезов до их слияния иод углом примерно 30°, аналогично как при планировании треугольника Бурова. Разница состоит в том, что линии разреза остаются параллельными на протяжении короткого расстояния перед слиянием, что создает треугольник несколько большего размера, чем имел бы треугольник Бурова. Эта дополнительная длина обеспечивает приближение ткани вплотную к размеру дефекта и сводит к минимуму локальную деформацию. Треугольник можно спланировать большего или меньшего размера, в зависимости от желаемой степени распределения натяжения.

Разрезы выполняются до поверхностных слоев подкожной ткани. Верхушка и стороны лоскута обширно подрезаются за пределы лоскута в подкожной плоскости. Треугольник лоскута также слегка подрезают, чтобы способствовать его мобилизации. Затем лоскут перемещают в дефект и пришивают к месту. Чтобы лоскут хорошо подходил к круглому дефекту необходимо либо обрезать уголки лоскута, либо соответственно подогнать форму дефекта. При подрезании лоскута необходимо помнить не только о мобильности ткани, но и о сохранении подкожной сосудистой ножки. Хотя по первоначальному плану следует предусмотреть широкую ножку, но если мобильность ограничена, ножку можно постепенно уменьшать (особенно у замыкающего конца лоскута).

При закрытии дефектов на спинке и кончике носа, на одной или обеих сторонах часто создается латеральный мышечный лоскут. Для такого мышечно-кожного островкового лоскута подрезание выполняется как сверху, так и снизу носовой мышцы. Если растяжимости для закрытия дефекта без натяжения кончика носа вверх не хватает, мышечный лоскут высвобождают горизонтально у верхнего и нижнего края, создавая мышечную петлю, которая перемещается на место вместе с лоскутом. Прикрепление мышцы обеспечивает устойчивое кровоснабжение лоскута и содействует его выживанию.

Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран
A-В. Скользящий лоскут ободка ушной раковины. Разрез выполняется вдоль переднего края ободка до мочки. Излишек ткани убирается на задней стороне. Завиток перемещают вверх для закрытия дефекта выворачивающими швами. Это позволяет последовательно реконструировать ободок.
Перемещаемые кожные лоскуты для закрытия ран
A-В. Серповидный скользящий лоскут. Серповидную полоску ткани удаляют вокруг латеральной части крыла носа и перемещают щеку в медиальном направлении.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ротационные кожные лоскуты для закрытия ран"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.10.2019

Ваши замечания и вопросы: