а) Оценка до лечения. Проводят полный осмотр ног пациента. Для исключения ранних крупных осевых варикозов, которые могут быть невидимыми, выполняют пальпацию зоны расположения подкожных вен. На основании анамнеза и данных осмотра, при необходимости проводят неинвазивное исследование сосудов. У пациентов с семейным анамнезом крупных варикозных вен более высока вероятность раннего осевого рефлюкса в системе подкожных вен, даже если у них наблюдаются только телеангиэктазии." В случае предшествующих хирургических вмешательств на венах, диагностическое исследование до начала лечения является обязательным.

Если пациент считается кандидатом для лечения вен, необходимо получить у него информированное согласие на проведение терапии. Необходимо выполнить допплерографию любых видимых или пальпируемых вен, указывающих на поражение системы подкожных вен. Обычно рекомендуют дополнить допплеровское исследование дуплексной ультрасонографией, поскольку этот метод визуализации анатомии вен наиболее надежный и распространенный. При допплеровском исследовании для получения или усиления сигнала от движущегося кровотока врач должен сжать рукой икроножную мышцу.

После снятия компрессии, гравитационное гидростатическое давление заставляет обратный поток остановиться в течение 0,5-1,0 секунды, что происходит, если клапаны функционируют нормально. Если клапаны некомпетентны, определяется продолжительный кровоток.

Наиболее важной частью допплеровского исследования является проверка подкожно-бедренного венозного соединения под паховой складкой, медиальнее сигнала бедренной артерии. При пробе Вальсальвы непрерывный выраженный сигнал рефлюкса является достоверным признаком недостаточности клапанов. Методы полного допплеровского обследования приведены в других руководствах.

Золотым стандартом неинвазивного исследования венозной системы является дуплексная ультрасонография. С ее помощью осуществляется прямая визуализация вен и идентификация кровотока через венозные клапаны. Изображение создается системой допплеровских датчиков. Дуплексное исследование часто применяется для обнаружения скрытых источников рефлюкса перед началом лечения или для определения источников рефлюкса, если результаты склеротерапии у пациента неудовлетворительные. Уменьшение цены и увеличение портативности дуплексных ультразвуковых аппаратов быстро сделали этот вид обследования стандартным, а применение допплеровского ультразвука отходит в прошлое.

б) Склеротерапия растворами для эндовенозной хемоабляции. На основании химической структуры и способа действия склерозирующие растворы разделены на группы: гиперосмотические растворы, детергенты и коррозий ные соединения (химические токсины — соли, спирты и кислотные или щелочные растворы). Часто применяемые склерозирующие растворы приведены в таблице ниже.

1. Гипертонический солевой раствор. Несмотря на то, что гипертонический солевой раствор (ГСР) одобрен FDA для применения только в качестве абортивного средства, он все еще широко применяется в США, несмотря на его недостатки. ГСР применяется в концентрации 23,4%, теоретическим преимуществом чистого раствора является полное отсутствие аллергенности. ГСР обычно применялся в различных концентрациях, от 10% до 30%, иногда с добавлением гепарина, прокаина или лидокаина. Добавка других веществ обычно не приносит пользы. Поэтому применяется либо чистый раствор, либо растворенный до 11,7% стерильной водой в случае небольших телеангиэктазий.

При применении гипертонических растворов легко может произойти повреждение ткани, соседней с местом инъекции. Некроз кожи может быть вызван экстравазацией на месте инъекции, особенно если инъекция сделана слишком близко к поверхности кожи. Введение гиалуронидазы в участки экстравазации может значительно уменьшить риски некроза кожи от ГКР. Боль при инъекции с риском изъязвления при применении этого раствора делает его крайне нежелательным для современной терапии вен. Мы настоятельно рекомендуем не применять ГСР, особенно при наличии новых, более безопасных и менее болезненных склерозирующих агентов, одобренных FDA.

2. Гипертонический солевой раствор и декстроза (ГСД) (Sclerodex, Omega Laboratories Ltd, Монреаль, Канада). ГСД представляет собой вязкую смесь декстрозы 250 мг/мл, хлорида натрия 100 мг/мл, пропиленгликоля 100 мг/мл и фенилэтилового спирта 8 мг/мл. ГСД является сравнительно слабым склерозантом и применяется для локальной терапии сосудов малого калибра, при этом общий объем инъекции за одно посещение врача не превышает 10 мл при введении 0,1-1,0 мл на один участок инъекции. ГСД продается преимущественно в Канаде. Несмотря на ощущение легкого жжения, боль выражена гораздо меньше, чем при ГСР.

3. Полидоканол. (Asclera™, Merz Aesthetics, Bioform, SanMateo, CA/Aethoxysklerol, Kreussler & Co, Wiesbaden-Biebrich, Германия). Полидеканол (POL), уретановый состав на основе детергента, был вначале создан как анестетик, но обнаружилось, что он обладает также свойством склерозировать сосуды небольшого диаметра после внутрикожной инъекции. POL содержит гидроксиполиэтоксидодекан, растворенный в дистиллированной воде с 5%-ным этанолом в качестве стабилизатора. В роли склерозирующего агента был впервые применен в Германии в конце 1960-х годов и сейчас популярен во всем мире для небольших сосудов, благодаря безболезненной инъекции и самой низкой частоте некроза кожи при внутридермальном введении.

Ранее предполагалось, что в низких концентрациях POL реже приводит к гиперпигментации, чем ГСР или тетрадецилсульфат натрия (ТСН), но в недавних клинических испытаниях процент гиперпигментации был значительным. Недавно FDA был одобрен препарат Asclera, который является теперь безопасным, практически безболезненным склерозирующим раствором, доступным для дерматологов США. Европейские данные указывают на его безопасное применение свыше 30 лет, при этом недавние исследования добавили новые данные о безопасности и эффективности.

4. Тетрадецилсульфат натрия. Тетрадецилсульфат натрия (ТСН) (Sotradecol™, Bioniche Pharmaceutical, Bioniche Pharma США LLC, Lake Forest, IL; Fibrovein, S.T.D. Pharmaceuticals, Великобритания) является анионным сурфактантом, представляющим собой белое восковидное твердое вещество, которое должно быть тщательно очищено для стерильной инъекции. Этот высокоэффективный склерозирующий агент применяется во всем мире. Одобренный для применения в США в 1946 году, он стал популярным у сосудистых хирургов с 1960-х годов, а его применение при телеангиэктазии впервые было описано в 1970-х годах. О сравнительно высокой частоте послеоперационной пигментации сообщалось при введении неоправданно высоких доз (1%ТСН). Более подходящими концентрациями являются 0,1-0,2%.

Другой вариант концентраций 0,2-0,5% в случае сетчатых вен или небольших варикозов (диаметром 1-3 мм) и 0,5-3% при крупных варикозах, связанных с основными участками клапанного рефлюкса. Во многих исследованиях эффективность POL и ТСН была примерно одинаковой. Больше данных будет получено по мере того, как широкое применение POL Первоначальное лечение телеангиэктатических «паучков» начинается с минимально возможной концентрации, которая приводит к склерозированию телеангиэктазии в течение 1-6 месяцев после инъекции. Обычно применяют 0,1% натрия тетрадецил сульфат или 0,2% полидоканол. После одобрения полидоканола мы увеличили применение этого раствора дополнительно к водному раствору глицерина в концентрации 50-72%. Оба эти раствора стали все чаще применяться в нашей практике. Если эффективного склероза не происходит, то после осмотра при повторном визите увеличивают концентрацию, но не объем вводимого в данный участок склерозирующего раствора. Последующая компрессия включает ношение поддерживающего эластичного трикотажа (20-30 мм рт.ст. или 30-40 мм рт.ст. в течение двух недель) для более крупных вен или безрецептурных компрессионных изделий (15 мм рт.ст.) для более мелких вен.

Интервалы между сеансами лечения варьируют, однако интервал в 4-8 недель помогает минимизировать необходимое количество сеансов. Типичные результаты терапии показаны на рисунке ниже.

в) Склеротерапия методом вспенивания. Склеротерапия методом вспенивания стала стандартным методом лечения, поскольку пена полностью заполняет вену, вытесняя из нее кровь. Микроскопические пузырьки пены обеспечивают максимальный контакт при наиболее высокой концентрации склерозанта, что приводит к максимальному повреждению клеток эндотелия и последующему фиброзу стенок вены. Склеротерапия становится при этом более эффективной, и, следовательно, требуется меньше сеансов лечения. В случае вспенивания требуется также меньшее количество раствора. Дополнительной выгодой является понижение системной токсичности. Еще одним преимуществом пены является то, что она способствует повышению точности склеротерапии, проводимой под УЗИ-контролем, поскольку у пены высокая эхогенность и она легко визуализируется при ультрасонографии.

Самый распространенный способ применения склеротерапии — методика Тессари. Применяется коннектор для соединения двух люэровских шприцев. Один шприц наполняют воздухом, а другой — склерозантом типа детергента. Оптимальное соотношение раствора и воздуха 4:1. Содержимое шприцев быстро перемещают вперед-назад 10-20 раз, что генерирует турбулентный поток пены. Вспененный раствор следует использовать немедленно, поскольку он деградирует в течение 60-90 секунд. Вспененная форма дает тот же терапевтический эффект при примерно половинной концентрации склерозанта. Например, 0,1% пена натрия тетрадецила сульфата заменяет 0,2% жидкую форму этого препарата. Более низкие концентрации применяются для вен всех калибров. Вспененные растворы должны применяться только для варикозов, перфорирующих вен, ретикулярных вен и крупных телеангиэктазий (1-2 мм). В случае более мелких телеангиэктазий возрастает риск усиленной пигментации и появления новых мельчайших телеангиэктазий, поскольку при взаимодействии повышенной концентрации склерозанта со стенкой вены усиливается воспаление. Для телеангиэктазий рекомендуются жидкие склерозанты, такие как 0,5% POL.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Побочные эффекты и осложнения склеротерапии вен"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2019