Малоинвазивные операции при варикозных венах

а) Эндовенозная абляция и методы окклюзии. Метод эндовенозной абляции был впервые разработан хирургами-дерматологами. Когда с помощью ультрасонографии определяют, что источником реверсного кровотока или рефлюкса является большая или малая подкожная вены, применяют эндовенозные радиочастотный и лазерный методы. Лигирование и стрип-пинг являются устаревшими методами, которые больше не применяются.

При рефлюксе в подкожных венах вначале выполняют эндовенозную окклюзию для воздействия на видимые и сопутствующие варикозы, ретикулярные вены или телеангиэктазии. Без устранения рефлюкса пациент будет обречен на бесконечные рецидивы.

б) Радиочастотный метод. Эффективность радиочастотного метода составляет 90% через два года и 80% через пять лет. Данные нашего опыта, пока неопубликованные, составляют сейчас 90% через 10 лет с дополнительной пенной склеротерапией при последующем наблюдении. Радиочастотная эндовенозная абляция состоит во введении радиочастотного катетера в варикозную вену через небольшой прокол или надрез. Катетер проводят до венозного подкожно-бедренного соединения обычно под контролем дуплексной ультрасонографии. Решающее значение для безопасности и эффективности метода имеет обеспечение тумесцентной местной анестезии, которая предусматривает вначале инфильтрацию тканей под кожей, в том числе мышц бедра, чтобы отвести подкожную вену дальше от кожи и создать пространство между фасцией и подкожной веной для гидродиссекции вены и ее отделения от нервов и артерий. Хирургами-дерматологами была разработана и предпочитается тумесцентная анестезия.

После проведения гидродиссекции большими объемами местного анестетика в низкой концентрации (0,1% лидокаин) осуществляют энергетическое воздействие по мере медленного извлечения катетера. При этом тепло непосредственно воздействует на стенку вены через контур обратной связи термопары с компьютерным контролем. Это приводит к «усадке» коллагена, что сопровождается полной окклюзией вены. Новейшая система называется ClosureFast и способна запечатать вену в течение 5 минут.

в) Лазеры (абсорбция преимущественно гемоглобином, длины волн - 810 нм, 940 нм, 980 нм). Эндовенозная лазерная абляция напоминает радиочастотную абляцию тем, что энергия, которая высвобождает тепло для «усадки» эндотелия и венозной стенки, приводит к фиброзу. Мишенью лазеров с длинами волн 810, 940 и 980-нм являются эритроциты внутри сосудов, которые поглощают лазерную энергию. Данный метод в значительной степени зависит от правильного проведения тумесцентной местной анестезии для защиты от повреждения соседних нервов. Прямое термическое воздействие на стенку вены без присутствия крови, вероятно, не происходит.

Масштаб термической травмы тканей в большой мере зависит от количества и длительности применения лазерной энергии. На результат влияет много факторов, в том числе кровь в просвете сосуда, скорость отвода световода и объем тумесцентной анестезии вокруг вены. Исследование модели in vitro показало, что выход термического газа при лазерном нагревании крови в 6 миллиметровой трубке вызывал термическое повреждение протяженностью 6 мм. Гистологическое исследование удаленной вены показало наличие термического повреждения по всей длине подвергшейся лазерной абляции вены и наличие перфораций в точке применения лазера, которые были описаны как «взрывоподобное» фотоповреждение стенки вены. Это вызвало гомогенную тромботическую окклюзию сосуда. Кипение крови предполагается в качестве механизма нагревания окружающих тканей. Мы обнаружили, что нагревание крови во время этих процедур происходит примерно до 1200°С.

Эффективность таких эндовенозных лазерных процедур кратковременная, в первый год наблюдается 90% окклюзии, но этот показатель со временем уменьшается. Кроме того, у многих пациентов отмечаются выраженный послеоперационный экхимоз и дискомфорт. Вследствие высоких температур нагрева кожи этими длинами волн развились повреждение подкожных нервов, ожоги кожи и тромбоз глубоких вен, однако общий показатель безопасности и эффективности лучше, чем для стриппинга.

г) Лазеры (абсорбция преимущественно водой, длина волны - 1320, 1440 и 1470 нм). Лазеротерапия для эндовенозной абляции с длиной волны 1320 нм была разработана хирургами-дерматологами в 2003 г. в попытке избежать проблемы, связанной с волнами, поглощаемыми гемоглобином. Мишенью является содержащаяся в тканях вода, а наличие или отсутствие красных эритроцитов в сосудах не имеет значения. Для улучшения контроля за высвобождаемой лазером энергией применяется автоматическое устройство отвода световода, скорость которого варьирует от 0,5 до 1,0 мм/сек. Пенетрация при длине волны 1,32 мкм уникальна, при этом тепла и риска намного меньше, чем при длинах волн, которые поглощаются гемоглобином.

Эндовенозная абляция происходит лучше всего при нагреве не гемоглобина, а воды в коллагене венозной стенки, которая и является мишенью. Proebstle и соавт. показали статистически значимое понижение уровня послеоперационной боли в сочетании с более высоким начальным эффектом при применении лазера с длинной волны 1320 нм по сравнению с лазером с длиной волны 940 нм. Наш собственный опыт подтверждает это: боль и экхимозы уменьшились на 80% при переходе с лазера с длиной волны 810 нм на лазер с длиной волны 1320 нм. После 200 случаев лечения большой подкожной вены лазером с длиной волны 1320 нм частота слабо выраженной боли составила 5%, значительной боли, которая мешала бы ходьбе, не отмечалось, в то время как такая боль регистрировалась в 50% случаев при лечении лазером с длиной волны 810 нм.

Клинический пример варикозных вен вследствие рефлюкса в области подкожно-бедренного венозного соединения до и после терапии представлен на рисунке ниже. Недавние данные указывает, что эффективными могут быть также длины волн 1440 нм или 1470 нм, но эти данные предварительные, пока отсутствуют сравнительные данные относительно эффективности лазеров с разными длинами волн, которые преимущественно поглощаются водой.

Малоинвазивные операции при варикозных венах
Эндовенозная абляция большой подкожной вены привела к улучшению при варикозе.
Во время эндовенозного вмешательства может была выполнена дополнительная амбулаторная флебэктомия.
Малоинвазивные операции при варикозных венах
Амбулаторная флебэктомия крупной варикозной вены.
А. Вена отмечена маркером непосредственно перед операцией.
Б. Клинические результаты с полным исчезновением вены через 6 недель. Кровоподтеки обычно сохраняются не более двух недель.
Малоинвазивные операции при варикозных венах
Клинические результаты применения лазера с длиной волны 1064 нм А до и (Б) через три месяца после лечения.
Параметры терапии: один сеанс, длина импульса 16 мсек, размер пятна 6 мм, 120 Дж/см2.

д) Амбулаторная флебэктомия. Амбулаторная флебэктомия впервые была описана Robert Muller и затем усовершенствована другим швейцарским дерматологом (Albert-Adrien Ramelet). Эта процедура предполагает применение миниразрезов, через которые варикозная вена удаляется маленьким крючком. Эта безопасная амбулаторная методика с применением местной анестезии позволяет удалить почти любую варикозную вену за исключением подкожно-бедренного или подкожно-подколенного соединений, на которые воздействуют эндовенозной абляцией. Особенно подходят для метода амбулаторной флебэктомии участки вен, резистентных к склеротерапии с вспениванием склерозанта. При данном методе отсутствуют такие риски склеротерапии, как тромбоз глубоких вен, пигментация после склеротерапии, некроз кожи и поверхностный флебит.

Во многих случаях крупные варикозные вены сопутствуют более мелким ретикулярным венам и связаны с ними «паучками» телеангиэктазий. Целесообразно вначале воздействовать на крупные варикозные вены различными хирургическими методами, а затем применить склеротерапию для оставшихся ретикулярных сеток.

д) Лазеры и источники света. Новые тенденции к улучшению результатов терапии паукообразных вен лазерами и источниками света связаны с лазерами с более длинными волнами, более крупным размером пятна и охлаждением для защиты кожи. Первое сообщение о неодимовом лазере на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG) с длиной волны 1064 нм показало, что 75% улучшение стало возможным после одного сеанса через 3 месяца. Эти результаты в последующем подтвердились, а в качестве механизма действия были предположены термическое повреждение сосуда и последующий фиброз. Последние сообщения также свидетельствуют об эффективности диодного лазера с длиной волны 940 нм. Более короткая длина волны, которая использовалась в прошлом, такая как у импульсных лазеров на красителях, имела ограниченное применение только для вен голени, хотя сейчас многие аппараты адаптировали к большей продолжительности импульсов до 40 мс.

В нашей практике лазерная терапия проводится в большинстве случаев неодимовым лазером на иттрий алюминиевом гранате (Nd: YAG) с длиной волны 1074 нм в миллисекундном диапазоне и применяется для терапии изолированных и резистентных к склеротерапии телеангиэктазий, а также телеангиэктазий в области лодыжки и артериовенозных пороков. Даже при сочетании ретикулярных вен с телеангиэктазиями возможно лечение лазером с длиной волны 1064 нм, однако чем крупнее вена, тем больше болезненность вследствие повышенного поглощения инфракрасной энергии.

е) Список использованной литературы:
1. Chiesa R et al: Chronic venous insufficiency in Italy: the 24-cit-ies cohort study. Eur J Vase Endovasc Surg 30(4):422-429, 2005
2. Jukkola TM et al: The effects of parity, oral contraceptive use and hormone replacement therapy on the incidence of varicose veins. J Obstet Gynaecol 26(5):448-451, 2006
3. Darke SG, Baker SJ: Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of varicose veins. Br J Surg Aug;93(8):969-974, 2006
4. Alos J et al: Efficacy and safety of sclerotherapy using polidocanol foam: a controlled clinical trial. Eur J Vase Endovasc Surg 31(1):101 — 107, 2006
5. Weiss RA, Weiss MA: Incidence of side effects in the treatment of telangiectasias by compression sclerotherapy: hypertonic saline vs. polidocanol. J Dermatol Surg One 16:800-804,1990
6. Mozes G et al: Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: a potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vase Surg 41(1): 130-135,2005
7. Proebstle TM et al: Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1,320 nm Nd: YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser. Dermatol Surg 31(12): 1678-1683, 2005

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Что такое жирная и сухая кожа?"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2019

Ваши замечания и вопросы: