Показания и оборудование для аблативного лазерного ремоделирования кожи

Ремоделирование поверхности кожи - краткий обзор:

- Имеется несколько вариантов терапии для омоложения фотоповрежденной кожи.

- К популярным вариантам терапии относятся полностью аблативное и фракционное аблативное лазерное ремоделирование кожи, а также химический пилинг.

- Выбор соответствующего метода лечения требует учета индивидуальных особенностей пациента, а также оценки соотношения риска и пользы соответствующей процедуры.

Годы повреждающего воздействия ультрафиолетового света проявляются в желтовато-болезненном цвете лица, огрублении поверхности кожи, в различной степени депигментации и телеангиэктазиями, а также в морщинистости и вялости кожи. Другие повреждения кожи, такие как рубцы вследствие акне, травмы или хирургической операции также влияют на внешний вид кожи. Гистологически эти признаки внешнего старения обычно ограничены эпидермисом и верхним сосочковым слоем дермы, следовательно, они подлежат лечению с применением различных аблативных и неаблативных лазерных процедур, средств химического пилинга и дермабразии.

Никогда ранее в распоряжении врачей не имелось столько различных видов лазеров и средств для химического пилинга, предназначенных для терапии фотоповреждений кожи и неровностей кожного рельефа. Выбор наиболее подходящего метода терапии зависит от тяжести фотоповреждения или рубцевания, опыта хирурга-дерматолога, ожиданий и стиля жизни конкретного пациента.

а) Аблативные лазеры и ремоделирование кожи. В течение многих лет золотым стандартом ремоделирования кожи считалось полностью аблативное ремоделирование кожи лазером (ЛРК) на углекислом газе (СО,). Разработанный всередине 1990-х годов метод традиционного аблативного ЛРК с использованием нескольких проходов СO2-лазера продемонстрировал отличную эффективность в терапии глубоких морщин, фотоповреждения кожи и рубцов. Однако популярность метода уменьшилась ввиду необходимости длительного периода послеоперационного восстановления, невозможности терапии участков кожи, отличных от пигментации, присущей данной расе, а также значительного риска побочных эффектов и осложнений, в том числе стойкой эритемы, перманентной гипопигментации и рубцевания.

Для уменьшения проблем, связанных с традиционным аблативным ЛРК, в практику были позже внедрены неаблативные лазерные аппараты. В целях стимуляции неоколлагенеза в дерме без повреждения эпидермиса и необходимости длительного периода восстановления были разработаны калий-титанил-фосфагный лазер с длиной волны 532 нм (КТР), импульсный лазер на красителях с длиной волны 585-595 нм, неодимовый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG) сдлиной волны 1064 и 1320 нм, диодный лазер с длиной волны 1450 нм, а также устройства интенсивного пульсирующего света (ИПС) с длиной волны в диапазоне 550-1200 нм. Применение каждой из этих систем приводило к гистологическим изменениям коллагена дермы, серия сеансов часто давала ограниченное клиническое улучшение. Неаблативное ЛРК подробно описано в отдельной статье на сайте.

Новая концепция ремоделирования кожи, названная фракционным фототермолизом, была разработана Manstein и сотрудниками в 2004 году. Фракционный фототермолиз обозначает создание микроскопических термических ран, равномерно рассеянных между участками не подвергавшейся лечению кожи. Не затронутая терапией кожа образует мостики между микроскопическими терапевтическими зонами (МТЗ) и приводит, таким образом, к быстрому выздоровлению. Процесс заживления раны в этом случае отличается от процесса при полностью аблативном лазерном методе, поскольку неповрежденная ткань эпидермиса, сохранившаяся между зонами термического воздействия, содержит жизнеспособные транзиторные амплифицирующие клетки, способные к быстрой реэпителизации.

Аппараты фракционного фототермолиза включают лазеры на активированном эрбием волокне с длиной волны 1550 нм, на эрбиевом стекле с длиной волны 1540 нм и лазер Nd: YAG с длиной волны 1440 нм. Длины волн среднего инфракрасного диапазона в этих лазерах нацелены на содержащие воду ткани для осуществления фотокоагуляции узких столбиков кожи на глубине 200-500 мкм с интервалами 200-300 мкм. Гистологическое исследование кожи сразу после терапии выявляет термическое повреждение, четко ограниченное этими узкими столбиками, идущими от эпидермиса до среднего слоя дермы. Микроскопические некротические клеточные отходы эпидермиса отторгаются в течение нескольких дней, что придает коже бронзовый оттенок. Поскольку содержание воды в роговом слое очень низкое, сразу после лечения он остается неповрежденным.

Хотя происходит постепенная эксфолиация эпидермиса с последующим улучшением нарушений поверхностной пигментации, эти устройства считаются неаблативными, поскольку после терапии эпидермис значительно не разрушается. Таким образом, процедуры ремоделирования неаблативным фракционным лазером предлагают пациенту вариант терапии с непродолжительным послеоперационным восстановлением. Однако для получения лучших результатов необходима серия сеансов, и на сегодняшний день посредством неаблативного фракционного ЛРК достигается только умеренное, по сравнению с аблативными ЛРК, улучшение тяжелого фотоповреждения, дряблости кожи и глубоких морщин.

Постоянное стремление получить превосходные клинические результаты при сохранении контролируемой длительности восстановления и профиля побочных эффектов привело к комбинированному использованию аблативных лазерных аппаратов с применением концепции фракционного фототермолиза. Аблативное фракционное ремоделирование (АФР) СO2-лазером или эрбиевым лазером на иттрий-алюминиевом гранате (Er: YAG) предполагает абляцию фракции эпидермиса и дермы с быстрой реэпителизацией и благоприятным профилем побочных действий. «Столбики» термически индуцированной коагуляции дермы достигают гораздо большей глубины, чем в случае неаблативных фракционных аппаратов, поэтому сокращение ткани и неоколлагенез происходят с более высокой интенсивностью.

Поскольку АФР является менее инвазивным методом, можно безопасно лечить такие анатомические участки как шея, грудь и тыльная поверхность кистей. Кроме того, фракционный характер терапии уменьшает продолжительность периода восстановления, послеоперационный дискомфорт, побочные эффекты и осложнения, связанные с традиционным аблативным ЛРК с применением нескольких проходов лазером.

Показания и оборудование для аблативного лазерного ремоделирования кожи

б) Выбор пациентов. Идеальный пациент для аблативного лазерного ремоделирования кожи имеет светлый цвет лица (фототип кожи I или II), морщины и другие элементы фотоповреждения кожи, которые подходят для лечения аблативным ремоделирующим лазером, при этом ожидания результатов лечения у такого пациента вполне реалистические. Адекватная оценка пациентов, их консультирование и обучающая подготовка до начала лечения являются существенными предпосылками достижения оптимального клинического результата. Надлежащий отбор пациентов имеет первостепенное значение, поскольку лазерная аблация может осложниться удлинением периода выздоровления после операции, изменениями пигментации и неожиданным рубцеванием.

Эмоциональная способность пациента к длительному восстановлению является важным фактором в принятии решения о наиболее подходящем типе лазера. Хотя лазеры на СO2 и эрбиевые лазеры на иттрий-алюмини-евом гранате с модуляцией добротности (Ег: YAG) дают наиболее впечатляющие клинические результаты, некоторые пациенты неспособны перенести интенсивный период восстановления после процедуры. Для пациентов, согласных на умеренную продолжительность периода восстановления, АФР может стать более подходящим выбором, поскольку интенсивная эритема и серозно-кровянистые выделения наблюдаются в течение 2-3 дней, после чего следует полная реэпителизация и уменьшение эритемы на 6-7-й день, в то время как при полностью аблативном ЛРК реэпителизация и интенсивная эритема продолжаются соответственно от 5-7 дней до нескольких недель.

Для пациентов либо неспособных, либо не желающих переносить такой длительный период послеоперационного восстановления, более подходящим выбором будет применение неаблативной лазерной процедуры.

В настоящее время среди специалистов по лазерной терапии нет единого мнения о наиболее подходящем предоперационном режиме для пациентов, которым предстоит аблативное лазерное ремоделирование. В качестве средств ускорения выздоровления и уменьшения частоты поствоспалительной гиперпигментации предлагается применение местных препаратов ретиноевой кислоты, отбеливающих агентов с гидрохиноном или а-гидроксильных кислот в течение нескольких недель до начала аблативной процедуры; однако другие авторы показали, что эти препараты слабо воздействуют, в частности, на поствоспалительную пигментацию. Местный третиноин усиливает пенетрацию химических веществ в кожу и ускоряет послеоперационную реэпителизацию после дермабразии или глубокого химического пилинга. Однако поскольку раны, вызванные лазерной аблацией, отличаются от ран вследствие физических деструктивных методов, местное применение любого из этих препаратов обычно не влияет на пенетрационные свойства кожи после лазерной аблации.

Из-за влажности кожи, лишенной эпителия после лазерной аблации, а также возможности бактериального заражения и избыточной колонизации, многие лазерные хирурги предпочитают проводить профилактику антибиотиками. Такая практика является, однако, предметом дискуссий, поскольку исследование с группой контроля не показало значительных изменений в частоте инфицирования после лазерного ремоделирования у пациентов, которые получали профилактическую антибиотикотерапию.

в) Оборудование:

1. Лазер на углекислом газе. Первой системой, разработанной для лазерного ремоделирования кожи, был лазер на углекислом газе (CO2-лазер), который был разрешен к применению Администрацией по контролю пищевых продуктов и лекарств США в 1996 г. Самые первые системы работали в непрерывном режиме. Такие CO2-лазеры были весьма эффективны при деструкции крупных очагов, однако не могли надежно удалять тонкие слои ткани, поскольку время контакта лазерного излучения с тканью было длительным, кроме того, показатели рубцевания и депигментации оказались неприемлемо высокими. Созданные затем высокоэнергетические импульсные лазеры позволили безопасно применять энергию высокой плотности при времени контакта, более коротком, чем время термической релаксации водосодержащих тканей, что снизило риск термического повреждения окружающих нецелевых тканей.

Две из первых высокоэнергетических систем импульсных лазеров — это лазеры «Ultra-Pulse 5000» и «Silk-Touch» (Lumenis Corp., Yokeam, Israel). Лазер Ultra-Pulse излучает импульсы CO2 (диапазон от 600 микросекунд до одной миллисекунды) с максимальной энергетической плотностью 500 мДж, в то время как Silk-Touch является CO2-лазером, работающим в непрерывном режиме с микропроцессорным сканером, который непрерывно перемещает лазерный луч так, что свет не задерживается ни в одном из участков более чем на одну миллисекунду. Максимальные энергетические потоки, излучаемые за один импульс или одно перемещение сканера, составляют 4-5 Дж/см2, именно такие энергетические плотности необходимы для полного испарения ткани. Исследования с применением данных лазеров и других лазерных систем на углекислом газе с импульсным и сканирующим режимом работы показали, что после обычной процедуры лазерного ремоделирования водосодержащая ткань испаряется на глубину примерно 20-60 мкм, что создает зону термического повреждения от 20 до 150 мкм.

2. Эрбиевый лазер на иттрий-алюминиевом гранате (ER:YAG). Короткоимпульсный эрбиевый лазер внедрен в практику ремоделирования кожи как альтернатива CO2-лазеру с целью уменьшения периода восстановления и ограничения побочных действий при сохранении клинической пользы. Er:YA-лазер является более точным аблативным инструментом, чем CO2-лазер и излучает свет с длиной волны 2940 нм, что соответствует 3000 нм максимального пика абсорбции воды. Коэффициент абсорбции света Ег: YAG-лазера равен 12800 см-1 (по сравнению с 800 см-1 для CO2-лазера), следовательно, он в 12-18 раз эффективнее поглощается содержащими воду тканями, чем энергия CO2-лазера. Длительность импульса (в среднем 250 миллисекунд) также намного короче, чем у CO2-лазера, что приводит к пониженной тепловой диффузии, менее эффективному гемостазу и усилению операционного кровотечения. Это нередко препятствует проведению терапии в более глубоких слоях кожи. Кроме того, из-за ограниченного теплового повреждения кожи при лечении Er:YAG-лазером, объем сокращения коллагена также меньше, чем при облучении CO2-лазером.

Эффективная скорость и краткая продолжительность абсорбции, а также прямая связь между потоком энергии и количеством удаляемой ткани в случае ER:YAG-лазера приводят к тому, что испаряется всего 2-4 мкм ткани на Дж/см2, следовательно, уровень аблации ткани неглубокий. При этом соответственно образуются гораздо более узкие зоны термического некроза, в среднем всего 20-50 мкм.

Для ремоделирования кожи короткоимпульсным Er:YAG-лазером подходят поверхностные эпидермальные или дермальные очаги, незначительные фотоповреждения кожи и легкие нарушения пигментации. Основным преимуществом лечения короткоимпульсным Er:YAG-лазером является сокращение периода восстановления после терапии. Реэпителизация завершается в среднем за 5,5 дней по сравнению с 8,5 днями после многократных проходов при применении CO2-лазера. Послеоперационная боль и продолжительность эритемы меньше после ремоделирования короткими импульсами Er:YAG-лазера, при этом послеоперационная эритема разрешается в течение 3-4 недель. Поскольку термическое повреждение и травма кожи менее значительные, уменьшается и риск пигментных нарушений, что делает короткоимпульсный Er:YAG-лазер хорошей альтернативой для терапии пациентов с более темными фототипами кожи. Основными недостатками короткоимульсного Er:YAG-лазера являются ограниченная способность к значительному сокращению коллагена и неспособность индуцировать его непрерывное производство в послеоперационном пери-оде. Из-за этого клинический результат при терапии глубоких морщин часто менее впечатляющий, чем при ремоделировании поверхности кожи CO2-лазером.

Чтобы преодолеть ограничения короткоимпульсного Er:YAG-лазера, были разработаны Er:YAG-лазерные системы с модуляцией добротности для улучшения гемостаза и повышения количества синтезируемого вследствие ремоделирования коллагена. Гибридная лазерная система типа «Er:YAG-CO2» генерирует аблативные Er:YAG-импульсы и коагулятивные импульсы CO2-лазера. Er:YAG-компонент генерирует энергетические плотности до 28 Дж/см2 при продолжительности импульса 350 миллисекунд, а отличный гемостаз обеспечивается CO2-компонентом, который можно запрограммировать на генерацию импульсов продолжительностью 1-100 миллисекунд при мощности 1-10 Вт. В зависимости от параметров терапии наблюдаются зоны термического некроза размером до 50 мкм, значительное возрастание толщины коллагена отмечается через три месяца после четырех проходов прибора, использующего эту гибридную технологию. Еще один тип Er:YAG-лазера с модуляцией добротности представляет собой Er:YAG-лазер двойного действия, который генерирует комбинацию коротких (от 200 до 300 микросекунд) импульсов и длинных коагулятивных импульсов для достижения глубины аблации до 200 мкм на проход.

Необходимая глубина аблации и коагуляции программируется хирургом-дерматологом на экране контрольной панели. Несколько исследований были посвящены гистологическим эффектам ремоделирования кожи посредством Er:YAG-лазера двойного действия, в результате обнаружилась тесная связь между программируемой и фактически достигаемой глубиной аблации. Фактические зоны термического поражения коррелируют с параметрами первого прохода, при этом эффективность коагуляции при последующих проходах снижается. Система Er:YAG-лазера с вариабельными импульсами обеспечивает продолжительность импульсов от 500 микросекунд до 10 миллисекунд. Импульсы более короткой продолжительности используются для аблации ткани, а более длинные импульсы — для влияния на коагуляцию и зоны термического повреждения, как и в случае CO2-лазера.

3. Аблативные фракционные лазеры. После внедрения в практику первого фракционного лазера в 2004 году были разработаны многочисленные аппараты, в которых применялась концепция фракционного фототермолиза. Первоначально аблативный фракционный метод состоял в применении традиционных CO2-лазеров или Er:YAG-лазеров с модификацией программного обеспечения, предусматривавшей доставку энергии с меньшим размером пятна и сканами меньшей плотности. Технологический прогресс привел к появлению широкого спектра фракционных аблативных лазеров, в который входят CO2-лазер с длиной волны 10600 нм, эрбиевый лазер Er:YAG с длиной волны 2940 нм и лазер на иттрий-скандий-галлиевом гранате (YSGG) с длиной волны 2790 нм. Разница в глубине аблации и коагуляции, вариации в размерах и форме пятна, способ аппликации энергии (методом лазерного «штампа» или «роллинга») и эргономика манипулятора являются теми характеристиками, которыми один лазер отличается от другого. При применении для ремоделирования кожи разных фракционных аблативных лазеров установлены лишь незначительные отличия в общем клиническом улучшении; однако необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее подходящих параметров терапии с целью последующей максимальной оптимизации клинических результатов для каждого конкретного аппарата.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2019

Ваши замечания и вопросы: