а) Гиперпигментация. Гиперпигментация после склеротерапии определяется как появление выраженной видимой пигментации по ходу пролеченной вены любого калибра. Такую картину вначале вызывают отложения гемосидерина вокруг сосудов, а не увеличение выработки меланина; однако со временем гемосидерин замещается меланином. Частота пигментации связана с концентрацией и типом склерозанта, а также с диаметром сосуда.

При применении гипотонического раствора частота пигментации составляет 11-30%, при полидоканоле она также варьирует в диапазоне от 11—30% и достигает 30% при применении натрия тетрадецила сульфата. Частоту пигментации можно уменьшить в варикозных венах, если удалить темную вязкую кровь, которую считают разжиженным коагулятом или внутрисосудистой гематомой и которая может аккумулироваться через 1-4 недели после склеротерапии.

В 70% случаев гиперпигментация исчезает в течение 6 месяцев, но в редких случаях персистирует больше года. Попытки ускорить разрешение пигментации в большинстве случаев оказались безуспешными, поскольку пигментом является гемосидерин дермы, а не меланин эпидермиса. Отбеливающие агенты и эксфолианты, такие как трихлоруксусная кислота или фенол, криотерапия, различные лазеры и источники интенсивного пульсирующего света дают лишь ограниченный эффект. Наиболее стойкий эффект при лечении пигментации после склеротерапии дает рубиновый лазер с модуляцией добротности.

б) Микротелеангиэктазии. Иногда в месте, где проводилось лечение или на прилегающих к нему участках, появляются группы новых микроскопических (диаметром менее 0,2 мм) телеангиэктазий, которые создают эффект гиперемии. Ретроспективный анализ свыше 2000 пациентов свидетельствует, что микроскопические телеангиэктазии появляются у 16% пациентов, получавших лечение гипотоническим физраствором и полидоканолом. Разрешение обычно происходит спонтанно в течение 3-12 месяцев, причем у 70-80% пациентов спонтанное разрешение наблюдается в течение первых 6 месяцев.

Такое телеангиэктатическое «матирование» может быть результатом травмы ноги, возникать в связи с беременностью или гормональной терапией, либо развивается в рубцах вокруг участков ранее проведенного хирургического стриппинга. К предрасполагающим факторам относятся определенные участки на нижней конечности, а именно нижняя медиальная часть бедра, а также ожирение, гормональная терапия эстрогенами, отягощенный семейный анамнез и длительная история телеангиэкстазий.

Относительный фактор риска развития телеангиэктатического матирования в 3,17 раз выше у женщин, применяющих гормональные добавки. Успешную терапию матирования проводят лазером на красителях с длинными импульсами (LPDL), продолжительность которых составляет 6-20 мсек. Усиленное освещение источником перекрестно-поляризованного света (Syris Scientific, LLC, Grey, MA) помогает при введении инъекций склерозирующего раствора в участок телеангиэктатического матирования. Терапия часто не требуется, поскольку матирование разрешится самостоятельно, за исключением случаев, когда оно сохраняется при наличии сверху источника рефлюкса.

в) Некроз и изъязвления кожи. Изъязвления на коже могут появиться при применении любого склерозирующего раствора, несмотря на самую совершенную технику инъекции. Микроскопическое количество склерозирующего раствора иногда остается в области траектории иглы, после ее извлечения. Склерозирующий раствор может также попасть в кожу через проколы в катетере. Варикозная вена может иметь хрупкую, тонкую стенку, и инъекция вызывает мгновенную травму и скопление склерозанта вокруг сосуда. Кроме того, инъекция может быть случайно выполнена в небольшую артериолу, что при телеангиэктатическом варикозе приводит к некрозу и изъязвлениям.

Когда хирург-дерматолог распознает экстравазацию, риск некроза можно свести к минимуму введением физиологического раствора в соотношении 10:1 в место экстравазации над склерозантом. Интенсивный массаж небольших подкожных образований с целью как можно более быстрого распределения попавшего в «ловушку» склерозанта сведет к минимуму длительное побеление данного участка. Мы обнаружили, что немедленное местное применение 2% пасты с нитроглицерином на участок экстравазации значительно уменьшает риск некроза, но не всегда предотвращает его.

г) Поверхностный тромбофлебит. Это осложнение чаще всего путают с обычным узловатым фиброзом (эндосклероз), который наблюдается при адекватном проведении терапии. После склеротерапии по ходу вены диаметром 4-8 мм обычно пальпируется неболезненный, непигментированный, неэритематозный фиброзный тяж. Это нередкое явление возникает в результате сжижения внутрисосудистой гематомы и склероза окружающей венозной стенки и тромбозом не является. Для поверхностного тромбофлебита, напротив, клинически характерен очень болезненный, уплотненный, линейный эритематозный отек. Частота поверхностного тромбофлебита значительно колеблется и оценивается после склеротерапии в пределах 1-0,01%, хотя последнее сообщение указывает, что частота тромбофлебита выше, чем предполагалось.

Лечение состоит в соблюдении возвышенного положения конечности и/или компрессии и регулярном приеме аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов. Распространение поверхностного тромбофлебита на систему глубоких вен происходит крайне редко.

д) Эмболия легких. Легочные эмболы, вероятно, образуются при попадании поверхностного тромба в систему глубоких вен. Признаки развития тромбофлебита глубоких вен от поверхностного тромба требуют немедленной антикоагуляционной терапии. Развитие эмболии легких ассоциировалось с инъекцией большого количества склерозанта в один участок. Частота этого осложнения крайне низкая: 1 на 50000.

е) Артериальная инъекция. Эта тяжелая, требующая неотложной помощи медицинская ситуация, к счастью, встречается крайне редко. Классические предупреждающие признаки включают немедленную сильную боль выше обычного дискомфорта при начале инъекции, однако картина утечки склерозанта в артериальное кровообращение может быть атипичной. Непрерывная, сильная, жгучая боль с немедленным побелением над участком инъекции на площади в несколько квадратных сантиметров — обычный первоначальный признак. Для артериальной инъекции типично дальнейшее, в течение нескольких минут, развитие цианоза в строго ограниченной области. К неотложным мероприятиями относятся немедленное применение льда, попытки промыть ненамеренно инъецированную артерию физиологическим раствором и/или гепарином, инъекция 3% прокаина для дезактивации натрия тетрадецил сульфата и консультация сосудистого хирурга.

В редких случаях артериальная инъекция не сопровождается острой болью или кожными признаками. Это не является широко известным. Считается, что атипичные или неклассические случаи артериальной инъекции, при которой признаки или симптомы в течение 24 часов не наблюдаются, возникают в результате артериовенозных пороков. Артериальная инъекция может приводить к появлению обширных участков некроза кожи и повреждениям подкожной ткани и мышц, для лечения которых требуются месяцы. Обычно инициируется иск о врачебной халатности, хотя причину редко можно выявить, и часто повреждения не является результатом небрежной инъекции.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Малоинвазивные операции при варикозных венах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.10.2019