Инфекция кожи вызванная Pseudomonas aeruginosa - краткий обзор:

- Повсеместно распространенная грамотрицательная палочка Pseudomonas aeruginosa может вызывать серьезные инфекции чаще всего у лиц с ослабленным иммунитетом, которые получают интенсивную антибиотикотерапию или находятся на стационарном лечении.

- Кожные проявления инфекций, вызванных Pseudomonas, являются характерными и однородными.

- Эти кожные проявления могут иметь яркие клинические проявления при септициемии (эктима) или могут быть представлены локальным очагом при тяжелых инфекциях уха.

- Pseudomonas может вызывать тривиальные кожные поражения ногтей, межпальцевых промежутков на ногах или других участков кожи, а также наружного слухового канала.

а) Этиология и патогенез. Pseudomonas aeruginosa — неферментирующая, облигатно-аэробная грамотрицательная палочка. Некоторые штаммы синтезируют синий пигмент (пиоцианин), растворимое в воде желто-зеленое вещество (флуоресцин) или черный пиомеламин. Микроорганизмы при поражениях кожи и ногтей можно выявить при помощи лампы Вуда, если инфекционные штаммы синтезируют флуоресцин. Пигменты придают характерное зеленоватое окрашивание окружающей культуральной среде или тканям, вовлеченным в патологический процесс (например,синдром «зеленого ногтя»). Кроме того, во время роста микроорганизмы часто выделяют запах винограда, характерный для триметиламина.

Микроорганизмы могут попадать в организм через участки мацерации, дерматофитии, травматизации, места проникновения инородных тел, например, через постоянный венозный катетер, или за счет аспирации через дыхательные пути. Инфекции у практически здоровых лиц не характерны; если они развиваются, то в основном поражают участки кожи с повышенной влажностью (например, межпальцевые промежутки на ногах, наружный слуховой проход). Инфекция может начать развиваться у основания ногтя у людей, руки или ноги которых часто контактируют с водой.

Затем инфекция прогрессирует с формированием паронихия, и ноготь приобретает зелено-синее окрашивание вследствие локальной продукции пигмента. Способность этого микроорганизма инфицировать здоровую влажную кожу подтверждается возникновением диссеминированных папул и пустул на коже у людей, пользующихся джакузи («фолликулит после джакузи») или купавшихся в детских или плавательных бассейнах. Эти повсеместно распространенные организмы иногда могут вызывать вторичные поражения открытых ран, пролежней, других язвенных поражений кожи или ожогов кожи. В редких случаях поверхностная пиодермия, вызванная исключительно Pseudomonas, может присоединиться к генерализованному или локальному дерматиту, например, у больных с дерматофитией стоп или экземой, в результате чего образуются неоднородные участки пустулезных поражений с мацерированными краями.

Серьезные инвазивные инфекции развиваются у ослабленных пациентов, плохо питающихся детей, в случае подавления нормальной бактериальной флоры антибиотиками, у пациентов со злокачественными новообразованиями, гранулоцитопенией, у больных с нарушенным нормальным гуморальным и клеточным иммунитетом, включая пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита человека (СПИДом), и лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. Эти микроорганизмы часто колонизируют поверхность тела и переживают воздействие антибиотиков. Р. aeruginosa может легко распространяться с током крови, вызывая диссеминированный инфекционный васкулит, при котором микроорганизмы можно обнаружить в адвентиции и медии сосудов без образования сгустков в просвете сосудов. В редких случаях обнаруживается признаки генерализованной реакции Шварцмана, хотя они встречаются и менее часто, чем при инфекциях, вызванных N. meningitidis или Enterobacteriaceae.

б) Эпидемиология. В связи с тем, что Р. aeruginosa широко распространена в природе, неудивительно, что она может контаминировать растения, овощи, джакузи, детские и плавательные бассейны. Влажные участки кожных складок и наружный слуховой проход являются наиболее частыми местами колонизации (3-5% случаев). Р. aeruginosa обнаруживается в небольших количествах в кале у 10-20% среди населения в целом.

Любая деятельность, которая связана с избыточным увлажнением кожи, например, стирка, мытье посуды, длительное пребывание в условиях высокой влажности, приводит к усилению роста этих микроорганизмов. Влажные кожные очаги или раны кожи с отделяемым (например, термические ожоги) способствуют росту Pseudomonas, как и других грамотрицательных бактерий. Увеличение влажности окружающей среды часто связано с избыточным ростом этих микроорганизмов. Синтетические губки легко контаминируются грамотрицательными бактериями и служат средством для их передачи.

Системное инфицирование, связанное с Р. aeruginosa, зависит в основном от нарушенной восприимчивости организма, а не от передачи инфекции от одного человека к другому или от возросшей патогенности. Однако бывают и исключения, например, в отделениях по уходу за новорожденными, в отделениях искусственной вентиляции легких, и в редких случаях в урологических отделениях возможно возникновение диссеминированных форм из первичного очага. Больший риск колонизации инвазивного заболевания характерен для госпитализированных больных с нейропенией или с иммуносупрессией. Р. aeruginosa шестой по частоте патоген больничных инфекций (седьмой по частоте возбудитель инфекций, ассоциированный с центральными венозными катетерами, четвертый по частоте возбудитель ассоциированных с катетерами инфекций мочевого тракта, вторая по частоте причина ассоциированных с вентиляцией пневмоний и пятая причина инфекций на участках хирургических вмешательств).

в) Местные и вторичные поражения при синегнойной инфекции. Pseudomonas вызывает целый ряд характерных поражений. Кроме того, колонизация этими микроорганизмами осложняет другие заболевания кожи и открытые раны.

1. Анамнез. Болезненные паронихии с элементами характерного зеленого окрашивания наиболее часто развиваются у женщин, которые подвергаются длительному воздействию воды с мылом или детергентами. Лица с инфекциями межпальцевых промежутков на ногах часто работают в условиях высокой влажности, у них часто бывают промокшими ноги и они отмечают болезненность и шелушение в межпальцевых промежутках. Имеется множество сообщений о возникновении кожной сыпи у здоровых лиц в течение 1-5 дней после посещения публичных водных процедур, включая лечебные и развлекательные бассейны, джакузи или плавательные бассейны. Р. aeruginosa были в большом количестве выделены из воды в бассейне. Сыпь обычно проходит без лечения в течение одной недели, однако часто сопровождается плохим самочувствием, небольшим повышением температуры, наружным отитом и маститом. Также сообщается о возникновении фолликулита, вызванного Р. aeruginosa, после приема душа или ванны, или после использования зараженных банных пренадлежностей.

Синдром «бегущих ног», вызванный контаминацией Р. aeruginosa влажных поверхностей, является примером оппортунистической инфекции подошвенной поверхностей стоп после стирания о жесткую поверхность.

2. Кожные поражения. Помимо напряженного паронихия у больных с синдромом «зеленого ногтя» можно видеть практически полное или полное окрашивание ногтей в зеленый цвет. Окрашивание может иметь вид горизонтальных полосок, что отражает периодическую активность инфекции в основании ногтя. У лиц с инфекцией межпальцевых промежутков на ногах, вызванной Pseudomonas, выявляются утолщенные мацерированные шелушащиеся участки кожи между пальцами ног с неприятным запахом и измененной окраской. Синдром «бегущих ног» характеризуется напряженными болезненными красными узлами на подошвенной поверхности ног, которые возникают в течение 1-2 дней после воздействия абразивных влажных поверхностей, например в бассейнах.

При остром диффузном отите наружного уха на локальном участке очага наблюдаются отек и мацерация без поражения барабанной перепонки. Это состояние, часто называемое «ухом пловца», сопровождается интенсивным отеком, изменением цвета и мучительной болью при смещении ушной раковины. Самым распространенным возбудителем «уха пловца» является Р. aeruginosa, хотя этот синдром могут вызвать и другие организмы, в том числе Proteus vulgaris, Е. coli, Staphylococcus aureus, стрептококки, Enterobacter aerogenes, К. pneumoniae и Citrobacter spp. Если кожа повреждена, инфекция может распространиться на ушную раковину, вызывая перехондрит или хондрит, сопровождающийся интенсивным напряженным отеком.

Если немедленно не дренировать и полностью не иссечь поражение и не начать необходимую антибактериальную терапию, возможно развитие некроза хряща. Такие поражения также могут вызывать и другие микроорганизмы помимо Р. aeruginosa, включая Staphylococcus aureus и стрептококки. Наиболее тяжелой формой инфекций, вызываемых Pseudomonas, является злокачественный наружный отит, который без адекватной или при отсроченной терапии характеризуется высокой летальностью. Он обычно развивается у пожилых лиц с сахарным диабетом, однако также может возникнуть у здоровых пожилых лиц после операции или минимальной травмы, например после раздражения наружного слухового прохода водой, а также и у больных СПИДом. В начале и на ранних этапах развития болезнь протекает практически незаметно. Отмечаются отек, покраснения, небольшие выделения и боль без повышения температуры и общих симптомов. После разрушения поверхностных слоев кожи Pseudomonas проникает в мягкие ткани и в соединение между суставом и костью. Процесс прогрессирует и поражает сустав, шилососцевидный отросток и височную кость.

Воспаление шилососцевидного отростка и венечной вырезки может привести к параличу седьмой пары черепно-мозговых нервов, а затем и к параличу девятой и одиннадцатой пар черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливают на основании клинических данных при выявлении грануляционной ткани, разрушающей суставно-хрящевое соединение задней нижней стенки слухового прохода. В этой области часто наблюдается отек ушной раковины и интенсивная боль.

У пациентов, у которых развивается фолликулит, сыпь может быть локализованной, если воздействию подвергались только конечности, или генерализованной. Также возможно поражение межпальцевых промежутков. Сыпь начинается с эритематозных папул, затем прогрессирует с формированием папул-пустул. При заживлении формируются тонкие чешуйки или иногда пигментируемые макулы. Кожные поражения иногда могут проявляться зудом и болью и сопровождаться маститом и наружным отитом. Наиболее часто выявляются серотипы Р. aeruginosa 0-11.

Небольшая вспышка фолликулита, вызванного Р. aeruginosa серотипов 0-11, была зарегистрирована у больных с гранулоцитопенией в онкологическом центре, при этом в отличие от здоровых лиц с фолликулитом, появляющимся после купания в бассейне, в случае, если немедленно не назначалась антибиотикотерапия поражения быстро распространялись и прогрессировали с формированием некротизирующихся булл (наподобие гангренозной эктимы). Таким образом, гангренозная эктима (см. статью «Септицемия и кожные поражения») может развиваться в результате прогрессирования исходного фолликулита у пациентов со сниженным иммунитетом, а также при бактериемии, вызванной Р. aeruginosa.

Хотя гангрена гениталий и промежностей (гангрена Фурнье) практически всегда связана с полимикробным инфицированием (факультативные микроорганизмы и анаэробы) или инфекциями, вызванными стрептококком группы А, в исключительных случаях была выявлена Р. aeruginosa. Некротизирующий фасциит в основном также развивается по тем же самым причинам, однако в некоторых случаях он может быть вызван исключительно Р. aeruginosa. В этом случае некротизирующий фасциит обычно поражает вульву и переднюю брюшную стенку у детей с лимфобластным лейкозом. У таких больных повышается температура, выявляются покрасневшие, болезненные и отечные инфицированные участки; в последующем у них развивается некроз кожи и бактериемия. Некротизирущий фасциит, вызываемый Р. aeruginosa, также был описан у детей с иммунодефицитом.

При вторичном инфицировании кожи на фоне имеющегося кожного заболевания могут возникнуть неоднородные поверхностные пустулярные поражения. Края этих поражений обычно четко очерчены. Кожные элементы могут издавать характерный виноградный запах или выделять пигментируемый экссудат. Инфицирование хронических язв, вызванное Р. aeruginosa, может прогрессировать в псевдомонадный целлюлит.

3. Дифференциальный диагноз. Поражения ногтей и кожи, связанные с инфицированием Pseudomonas, имеют характерное пигментное окрашивание. При идентификации микроорганизмов выделяются тонкие грамотрицательные палочки или смешенная инфекция (например Candida). Флюоресценция, выявляемая при помощи лампы Вуда, подтверждает диагноз. Иногда зеленое окрашивание ногтей наблюдается при инфицировании Aspergillus, однако в этих случаях обычно не развивается паронихия. Подногтевая гематома внешне может походить на ногтевую инфекцию, вызванную Pseudomonas.

4. Течение и прогноз. У пациентов с не тяжелыми инфекциями, вызванными Pseudomonas (например, онихиями и паронихиями, воспалениями межпальцевых промежутков на ногах, кожной сыпью, связанной с водными процедурами, и наружным отитом), обычно наблюдается быстрое улучшение при применении местной терапии и при поддержании пораженной области в сухом состоянии. Злокачественный наружный отит требует назначения системных антибиотиков, направленных против Pseudomonas, включая фторхинолоны с или без меронема или цефтазидима. Для ограничения распространения инфекции на кость и нервную систему необходимы высокие дозы антибиотиков и длительная антибиотикотерапия в комбинации с хирургической санацией.

г) Септицемия и кожные поражения при синегнойной инфекции:

1. Анамнез. У больных с подозрением на септицемию, вызванную Pseudomonas, в анамнезе наиболее часто центральную роль занимает фоновое тяжелое заболевание или предшествующая терапия. У недоношенных детей, которым требуются реанимационные мероприятия и лечение неспецифического пневмонита, описано значительное повышение температуры, снижение болевой чувствительности и макулярные или геморрагические везикулярные высыпания на коже. Исходно у ребенка может иметь место омфалит или тяжелая диарея, затем развивается септицемия и кожные поражения. Инфекция мочевых путей, осложняющая экстрофию мочевого пузыря, может являться предрасполагающим фактором к развитию бактериемии у ребенка. У взрослых в анамнезе обычно имеется указание на антибиотикотерапию, дефицит иммуноглобулинов, сахарный диабет, лечение глюкокортикоидами или противоопухолевое лечение, либо на использование черескожных катетеров. Часто у пациента имеет место грануцитопения, или до этого больной перенес тяжелое заболевание с повышением температуры и продолжает получать антибиотикотерапию, на фоне чего развиваются характерные кожные проявления.

Локальные поражения редко бывают болезненными. Иногда геморрагические проявления могут развиться вторично вследствие уменьшения количества тромбоцитов при ДВС-синдроме.

Поражение желудочно-кишечного тракта, вызванное псевдомонадной инфекцией, особенно в тропических регионах, может сопровождаться картиной острой кишечной инфекции, сопровождающейся головной болью, высокой температурой, диареей и брюшнотифозной розеолой (лихорадка Шангаи), походящей на брюшной тиф. Такой же кишечный синдром с гангренозной эктимой был описан у практически здоровых детей.

2. Поражения кожи. Наиболее характерные поражения кожи, проявляющиеся септицемией, вызванной Pseudomonas, включают 4 типа:

- Везикулы и буллы. По одиночке или группами эти поражения случайным образом распределены по коже. По мере прогрессирования они приобретают геморрагический характер. В редких случаях у детей они могут быть окружены эритематозным ореолом. В таких случаях их можно спутать с полиморфной эритемой.

- Гангренозная эктима. Эти поражения исходно проявляются эритемой или пурпурными макулами, которые быстро прогрессируют с формированием геморрагических булл и которые в конечном итоге разрываются, формируя бронзово-серые инфарктные поражения с эритемой вокруг; затем формируется некротический черный или серо-черный струп, окруженный эритемой. Часто поражения возникают в аногенитальной области или в подмышечной области. Гангренозный процесс в области носа, век, полости рта, перианальной области и гениталий встречается у недоношенных новорожденных и других детей. По внешнему виду процесс напоминает влажную гангрену, которая развивается у ослабленных детей младшего возраста. Тогда, как возбудителем при влажной гангрене являются фузобактерии, развитие влажной гангрене у новорожденных связано с Р. aeruginosa.

- Гангренозный целлюлит. Иногда гангренозный целлюлит бывает представлен четко ограниченным поверхностным некротическим поражением и может внешне напоминать декубитальную язву. Однако он располагается в участках кожи, не подвергающихся давлению, и может осложнять ранее возникшие кожные повреждения, например, развиваться в участках химических ожогов. Он также может возникать внезапно, сопровождаясь локальной болезненностью, отеком и эритемой с вовлечением глубоких подкожных тканей и фасций. Инфекция может быть занесена вследствие локального повреждения или бактериемии.

- Макулярные или популярные узловые элементы. Такие поражения представлены маленькими, овальными, безболезненными элементами, расположенными преимущественно на туловище. Они напоминают розеолезную сыпь при брюшном тифе.

Другим кожным проявлением септицемии, вызванным Pseudomonas, которое обычно развивается через несколько недель или дней после инфицирования, является поверхностный панникулит. Эти кожные поражения представлены красными, иногда флюктуирующими элементами, горячими на ощупь, которые, однако, расположены достаточно глубоко и при этом определяются как солидные образования. При хирургическом иссечении выявляется нагноение. При микробиологическом исследовании удается выделить Р. aeruginosa. Эти поражения также могут быть представлены многочисленными красными, нефлюктуирующими, горячими на ощупь, ненапряженными подкожными узлами, которые могут одновременно существовать с некоторыми другими характерными поражениями, такими как геморрагические буллы и гангренозная эктима. При таких поражениях может применяться местное лечение в комбинации с антипсевдоманадной антибиотикотерапией.

Другие кожные поражения, которые могут появляться при системной инфекции, вызванные Pseudomonas, могут включать петехии, экхимозы, кожные реакции наподобие реакции Шварцмана и фульминантную пурпуру.

3. Другие результаты обследования. У больных с септицемией, вызванной Pseudomonas, часто выявляются симптомы, связанные с фоновым заболеванием: истощение, изъявление на слизистых оболочках, глоссит, развившийся вследствие антибиотикотерапии и гранулоцитопении, инфекции мочевыводящих путей, проктит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, геморрагическая бронхопневмония.

д) Лабораторные исследования. В зависимости от фонового заболевания в общем анализе крови может выявляться лейкоцитоз или лейкопения, возможно снижение уровня тромбоцитов, уровня фибриногена и других факторов свертывания крови в связи с развитием ДВС-синдрома, вследствие поражения печени или глубокого истощения.

Характерным признаком при септицемии, вызванной Pseudomonas, является большое количество микроорганизмов при небольшом количестве лейкоцитов в материале, полученном при аспирации из булл, участков целлюлита, папулярных или нодулярных элементов, даже у больных с лейкоцитозом. При культуральном исследовании этих кожных элементов и крови можно выделить Pseudomonas.

е) Патология. Отличительным признаком поражений, вызываемых Pseudomonas, является некротизирующий васкулит, при котором тысячи бактерий поражают стенки мелких артерий и вен. Вокруг сосудов наблюдается экстравазация, в периваскулярных и адвентициальных участках значительно выражены отек и асептический некроз. Отмечается снижение кровотока в пораженных сосудах. Микроорганизмы имеют тенденцию к распространению по наружным поверхностям сосудов и к инвазии кожи. Аналогичным образом обнаруживаются бактериальные инвазии стенок кровеносных сосудов легких, печени и других органов, в результате чего формируются узловые некротические поражения.

ж) Диагноз и дифференциальный диагноз. Кожные поражения в форме гангренозной эктимы у больных с острым заболеванием подтверждают диагноз септицемии, вызванной Pseudomonas. Обнаружение большого количества грамотрицательных палочек и небольшого количества гранулоцитов в жидкости, полученной из везикул, выявление гангренозного или геморрагического целлюлита, также подтверждает диагноз.

Дифференциальный диагноз септицемии, вызванной Pseudomonas, включает другие инфекции, которые могут сопровождаться формированием гангренозной эктимы и других кожным поражений вследствие непосредственного вовлечения кровеносных сосудов (например, инфекции, вызываемые N. meningitidis, Aeromonas hydrophila, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Morganella sp., Vibrio vulnificans, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Moraxella sp. и грибами роц, а Aspergillus, Fusarium и Rhizopus). Chromobacter violaceum — сапрофит, обитающий в воде и в почве тропических и субтропических регионов, например, в юго-восточных регионах США, в редких случаях вызывает развитие гангренозной эктимы у детей с гранулематозом (гранулематоз является состоянием, которое предрасполагает к инфекционным заболеваниям, вызываемым этим микроорганизмом).

Гангренозная пиодермия и гангренозные проявления инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, могут напоминать гангренозную эктиму.

з) Течение и прогноз. Септицемия, вызванная Pseudomonas, часто свидетельствует о терминальном состоянии у больных со злокачественными новообразованиями или нарушенным иммунитетом. В некоторых случаях терапия может быть эффективной и приводить к полному выздоровлению, если септицемия развивается у больных с более благоприятными исходными заболеваниями, например, с инфекциями мочевыводящих путей или у больных, у которых источником инфицирования стали венозные катетеры.

и) Лечение и профилактика синегнойной инфекции:

1. Местные инфекции. Поверхностные кожные инфекции, инфекции межпальцевых промежутков и онихии обычно хорошо отвечают на правильно подобранную терапию с применением компрессов с уксусной кислотой, нитратом серебра и генциан-фиолетовым 2-3 раза в день, в перерывах между которыми кожу необходимо поддерживать в сухом состоянии. Наилучшей тактикой лечения при паронихиях является хирургический дренаж, хирургическая обработка ногтя и применение 4% раствора тимола в хлороформе. При наружном отите эффективна уксусная кислота, раствор полимиксина (0,1%) в уксусной кислоте или глюкокортикоиды с неомицином. Для лечения хронических язв часто бывает эффективным применение 2-5% уксусной кислоты. Кроме того, эрадикацию этих микроорганизмов у больных с ожогами можно проводить при помощи местного раствора нитрата серебра (0,5%) или суфадиазина серы.

2. Системные инфекции. Септицемия, вызванная Pseudomonas, требует раннего начала системной бактерицидной антимикробной терапии. Эффективные препараты включают аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин). У больных с острым заболеванием один из этих препаратов применяется внутривенно в комбинации с цефтазидимом, цефипимом или пенициллином, обладающими активностью против псевдомонад. При наличии гипотензии или поражения почек дозировку аминогликозида необходимо снизить; в процессе терапии требуется контроль сывороточных уровней аминогликозидов.

В дополнение к назначению парентеральных антибиотиков при наличии узловых и флюктуирующих поражений необходимо хирургическое дренирование. При остром гангренозном целлюлите/фасциите, вызванном Р. aeruginosa, требуется хирургическая санация (часто обширная), иногда и с повторной хирургической ревизией через 1-2 дня. Инфекции Р. aeruginosa являются особенно серьезным заболеванием у пациентов с нейтропенией. В последнее десятилетие разработан ряд различных вакцин и моноклональных антител для активной и пассивной иммунизации против Р. aeruginosa, но все они в настоящее время остаются экспериментальными.

и) Инфекции кожи, вызванные другими псевдомонадами (видами Pseudomonas). Pseudomonas putrefaciens, в настоящее время известный под названием Shewanella putrefaciens, является редким возбудителем целлюлита, в частности хронических инфицированных язв нижних конечностей. Естественной средой обитания этого микроорганизма является вода и почва. Он является редкой причиной целлюлита или бактериемии, возникающих вследствие контаминации ран.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при инфекции Haemophilus influenzae: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019