Некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей - краткий обзор:

- К некротизирующим инфекциям кожи и мягких тканей относятся некротизирующий фасциит, гангренозный целлюлит и мионекроз, в также родственные заболевания, развитие которых проходит через плоскости мягких тканей.

- Некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей локально деструктивные и часто приводят к тяжелым системным осложнениям. Их необходимо быстро распознавать и агрессивно лечить, чтобы минимизировать смертность.

- Тканевые культуры при некротизирующих инфекциях более продуктивны, чем при простом целлюлите и рожистом воспалении.

- При некротизирующих инфекциях мягких тканей необходима комбинация хирургических мероприятий и применения антибиотиков.

- Лучевая диагностика может быть полезной при крепитирующих инфекциях, но она не должна задерживать хирургическое лечение в случаях подозрения на некротизирующие инфекции.

а) Эпидемиология. К некротизирующим инфекциям кожи и мягких тканей (ИКиМТ) относятся гангренозный целлюлит, некротизирующий фасциит и анаэробный мионекроз. Все эти заболевания характеризуются высокой степенью локальной деструкции тканей и часто приводят к тяжелым или летальным системным осложнениям; их необходимо рано распознавать и агрессивно лечить, обычно применяя комбинацию антибиотиков, хирургической санации и поддерживающих мероприятий.

Однако редкость этих инфекций в сочетании со сравнительно неспецифическими клиническими признаками в раннем течении затрудняет быстрое установление диагноза; до 85% пациентов не имеют точного диагноза на момент госпитализации.

Некротизирующий фасциит, особенно мономикробная форма, часто поражает молодых здоровых пациентов. Однако факторами риска являются пожилой возраст, ослабленный иммунитет, в том числе синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), хроническое заболевание, алкоголизм и перкутанный прием лекарств. Обзор медицинских карт, проведенный в Новой Зеландии, выявил общие характеристики для значительной части пациентов с некротизирующим фасциитом, в том числе сахарный диабет, подагра, застойная сердечная недостаточность и недавние хирургические процедуры. Однако не был представлен статистический анализ для оценки валидности этих ассоциаций.

Сообщалось о некротизирующем фасциите, возникающем на местах недавних татуировок и склеротерапии. Наконец, противоречивой является роль нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); многие исследования обнаружили связь между НПВС и некротизирующими ИКиМТ, но в проспективных исследованиях не удалось подтвердить предположение о том, что НПВС могут способствовать прогрессированию инфекции или замедлять установление диагноза, затушевывая ранние симптомы.

Клостридиальные некротизирующие ИКиМТ, в том числе анаэробный целлюлит и мионекроз, развиваются вследствие глубокой травматической или хирургической инокуляции, либо в результате гематогенного распространения из внутреннего очага инфекции. Такие инфекции редко встречаются у здоровых пациентов; к распространенным сочетанным заболеваниям относятся злокачественные опухоли, нейтрофильная дисфункция, ишемия кишечника и гемолитико-уремический синдром.

б) Этиология и патогенез. Самыми распространенными патогенами, вызывающими некротизирующие ИКиМТ, являются стрептококки группы A (GAS) в случае некротизирующего фасциита типа II и анаэробные организмы, такие как клостридии, в случае гангренозного целлюлита и мио-некроза. Однако другие, сравнительно часто вызывающие некротизирующие ИКиМТ организмы включают Staphylococcus aureus, не входящие в группу А стрептококки, а также Pseudomonas, Pasteurella, Vibrio и энтеробактерии (такие как Escherichia со/»). Эти инфекции часто полимикробные, со смесью как патогенов, так и контаминантов.

К микроорганизмам, вызывающим некротизирующие инфекции кожи у здоровых людей, у пациентов с ослабленным иммунитетом присоединяются различные другие, традиционно патогенные и непатогенные бактерии, а также грибы. При наличии термальных ожогов гематогенный организм Pseudomonas aeruginosa может инфицировать здоровую кожу, вызывая гангренозную эктиму, либо может привлекаться в участки ожога и приводить к обширному бактеремическому псевдомонадному гангренозному целлюлиту. Мукормикозный гангренозный целлюлит может развиваться в области термальных ожогов или осложнять участки перкутанных катетеров у лиц с иммуносупрессией.

В случае иммунодефицитного организма обязательно проводится биопсия любого очага некротического целлюлита и учитывается возможность широкого спектра бактериальных, вирусных, грибковых и даже паразитарных патогенов.

Патофизиология некротизирующего фасциита полностью не выяснена, но бактерии, вызывающие эту инфекцию, в том числе GAS, обладают способностью вырабатывать ферменты, которые разлагают фасции и способствуют быстрой пролиферации на уровне поверхностных фасций. Такая пролиферация приводит к локальному тромбозу, прогрессирующей ишемии, разжижающему некрозу и, наконец, к более поверхностной гангрене.

Механизмы клостридиальной вирулентности известны лучше. Клостридиальные организмы представляют собой крупные спорообразующие грамположительные бациллы, которые производят больше токсинов, чем любые известные бактерии. Клостридиальный а-токсин, порообразующая летициназа, которая имитирует функцию фосфолипазы С, гидролизует клеточные мембраны и повышает проницаемость сосудов, способствуя гемолизу и некрозу дермы. На мышиных моделях было показано, что этот экзотоксин является как достаточным, так и необходимым для газовой гангрены; инъекция Bacillus subtilis, несущей ген токсина, вызывает мионекроз, а иммунизация мышей против α-токсина препятствует инфекции.

Однако в ИКиМТ человека играют роль другие клостридиальные токсины, в том числе θ-токсин (содержащий перфринголизин О), ε-токсин и многочисленные коллагеназы. Clostridium perfringens является возбудителем примерно 80% клостридиальных ИКиМТ; к более редким причинам гангренозных клостридиальных ИКиМТ относятся Clostridium septicunu Clostridium novyi и Clostridium sordellii.

в) Клиника, диагноз, прогноз. Некротизирующие инфекции мягких тканей локализуются в мышцах, фасциях или в расположенной над ними коже и подкожной ткани либо пересекают эти слои; пораженные инфекцией структурные слои являются основой для классификации этих инфекций на гангренозный целлюлит (поражающий дерму и подкожные ткани), некротизирующий фасциит (поражающий преимущественно фасции) и пиомиозит и мионекроз (поражающие мышцы).

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Некротический фасциит: причины, клиника, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019