Инфекционный миозит (мионекроз): причины, клиника, диагностика

Термин инфекционный миозит широкий и может обозначать инфекцию скелетных мышц, вызванную любым патогеном, в том числе вирусами, бактериями, грибами и паразитами. Бактерии и грибы обычно вызывают локальный миозит, который называют пиомиозитом при наличии скоплений гноя. В зависимости от этиологии, случаи пиогенного миозита в целом подразделяются на клостридиальные и неклостридиальные. Наиболее часто возбудителями пиомиозита и мионекроза являются S. aureus and β-гемолитические стрептококки.

Стрептококки группы A (GAS) могут вызывать миозит с тяжелым отеком мышц, некрозом, синдромом компартмента и изменениями кожи над очагом в результате глубокой ишемии. К другим потенциальным патогенам относятся S. pneumoniae, Haemophilus influenza, грамотрицательные бациллы, микобактерии и грибы. Бактериемия регистрируется в 5-30% случаев пиомиозита.

Клостридиальный миозит может развиваться в крепитационный мионекроз, часто называемый «газовой гангреной». В редких случаях подобный крепитационный мионекроз могут вызвать неклостридиальные патогены, такие как Aeromonas hydrophila, Peptostreptococcus и Bacteroides.

Этиология некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей

а) Классический анаэробный (клостридиальный) мионекроз (газовая гангрена). Анаэробный мионекроз (газовая гангрена) — это быстро прогрессирующая, токсемическая, потенциально летальная инфекция, поражающая мышцы с вторичными изменениями в расположенной над ними коже. Газовая гангрена может также развиваться в матке, органах брюшной полости, и, кроме того, в мозге и глазах, иногда в отсутствие бактериемии. Инфекция может развиться как осложнение травматической грязной раны с обширным повреждением мышц и мягких тканей или после хирургических операций на кишечнике и желчном пузыре.

С. perfringens является самым распространенным патогеном при классической картине анаэробного мионекроза.

Инкубационный период анаэробного мионекроза обычно короткий (12-24 часа), но может замедляться, в редких случаях развиваясь после анаэробного целлюлита. Первым симптомом является сильная локальная боль, за которой следуют лихорадка, тахикардия и гипотензия. Происходит образование газа, но в подкожных тканях он не выражен и может быть скрыт отеком поверхностных тканей. Рентгенография выявляет обширное импрегнирование газом глубоких структур мягких тканей.

Кожа часто приобретает темно-желтый или бронзовый оттенок с напряженными мелкими или крупными пузырями, заполненными темно-коричневой жидкостью. Серозно-кровянистый экссудат выделяется из раны или аспирируется из пузыря. Окрашивание экссудата по Граму выявляет цилиндрические грамположительные палочки, лейкоциты редкие или отсутствуют даже при системном лейкоцитозе. Такая скудость лейкоцитов заметна также в биопсии мышц и, возможно, является результатом действия θ-токсина (перфринголизина О), который ингибирует рекрутирование нейтрофилов.

В расположенной сверху коже может развиться пятнистый некроз и десквамация в результате поражения сосудов и локальной ишемии. При хирургическом вмешательстве процесс в мышцах становится очевидным, проявляясь сероватой бледностью мышечной ткани, отсутствием кровотечения, наличием газа и неспособностью мышцы реагировать на прямые раздражители.

Согласно публикациям, уровень смертности обычно находится в диапазоне 20-30%, но он резко повышается у пожилых пациентов, а также у лиц с коморбидными состояниями или запоздалым диагнозом.

Характеристика некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей

б) Спонтанный нетравматический анаэробный мионекроз. Септицемическая газовая гангрена может спонтанно развиться в отсутствие наружной раны, возбудителем обычно бывает С. septicum, и процесс часто ассоциируется с гематологическими злокачественными заболеваниями или скрытым раком толстого кишечника, особенно в области слепой кишки. Спонтанная газовая гангрена, вызванная С. septicum, является фульминантным заболеванием со смертностью, приближающейся к 100%, которое проявляется внезапным началом и молниеносным прогрессированием, часто с подкожным газом, мионекрозом и высокой степенью септицемии.

Кожа над пораженным участком становится красно-коричневой, и эпидермис отслаивается в ранней стадии процесса. Кроме того, организм может быть аэротолерантным, что приводит к отсутствию восприимчивости к гипербарической оксигенации. Контролируемых исследований для этого заболевания не существует.

Сообщалось также о газовой гангрене, вызванной Е. coli. Все три пациента страдали циррозом, очевидной причины бактериемии обнаружено не было. Вдобавок, в дифференциальном диагнозе важно учитывать стерильный диабетический спонтанный мионекроз, хотя эти пациенты обычно не фебрильные и интоксикация не отмечается. Это заболевание чаще всего встречается у женщин в поздней стадии сахарного диабета, осложненной нефропатией и ретинопатией, и обычно поражает квадрицепсы и другие мышцы бедра, иногда с незначительным повышением мышечных ферментов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019

Вашы замечания и вопросы: