Современное лечение некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей

Лечение всех некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей (ИКиМТ) состоит в комбинации срочной хирургической санации, приеме антибиотиков и часто сопровождается вспомогательными мероприятиями.

а) Антибиотики для лечения некротизирующих инфекций. Решение об антимикробной терапии у пациентов с крепитационной или гангренозной инфекции кожи и мягких тканей (ИКиМТ) должно опираться на быструю или предположительную идентификацию этиологического возбудителя или возбудителей. До получения точных микробиологических данных парентерально вводятся антибиотики широкого спектра действия для покрытия любых патогенов в соответствии с клиническим дифференциальным диагнозом. Возбудитель, обнаруженный в культуре крови, не исключает возможности полимикробной инфекции, поэтому антибиотическое покрытие не следует сужать до получения достоверных данных о культурах, полученных из раны.

Согласно общему правилу, терапия стрептококковых инфекций должна включать пенициллин G. При подозрении на синдром токсического шока необходимо добавить клиндамицин. Против стафилококков применяются устойчивые к пенициллиназе бета-лактамы, в частности нафциллин, или ванкомицин, если подозревается MRSA. Альтернативные препараты для эмпирического покрытия подозреваемого MRSA включают линезолид, даптомицин, тигециклин и хинупристин-дальфопристин, а также некоторые агенты, находящиеся все еще в стадии разработки. После получения данных о культурах и чувствительности к антибиотикам, определенную роль могут играть фторхинолоны, сульфонамиды и другие классы антибиотиков. При клостридиальных инфекциях применяют комбинацию парентерального пенициллина G с клиндамицином или метронидазолом. Сообщалось об ИКиМТ, вызванной устойчивым к клиндамицину организмом С. perfringens.

Антибиотики для лечения некротизирующих инфекций кожи и мягких тканей

б) Хирургическая санация. Лечение всех видов некроизирующей ИКиМТ ранней и полной хирургической санации некротических тканей, в том числе кожи, фасций или пораженных мышц. В некоторых случаях можно быстро провести ампутацию конечности, что может спасти жизнь некоторым пациентам. Внутриоперационное обследование может определить глубину инфекции и предоставить материал для бактериального и патогистологического исследования. Повторный осмотр и санация проводятся по мере необходимости, чтобы убедиться в удалении всей некротической ткани.

в) Вспомогательные мероприятия. Предоперационная гипербарическая оксигенация (ГБО) возникла в качестве важной вспомогательной терапии некоторых некротизирующих ИКиМТ, особенно анаэробных инфекций таких как клостридиальный целлюлит и мионекроз. Предполагается, что она действует синергически с многими антибиотиками и восстанавливает опосредуемые радикалами антибактериальные механизмы лейкоцитов в гипоксических тканях. ГБО также прекращает выработку клостридиями α-токсина и непосредственно подавляет рост клостридий; ретроспективный анализ показал, что ГБО уменьшает смертность.

К другим вспомогательным рекомендациям при лечении ИКиМТ относятся применение внутривенного γ-глобулина для некротизирующего фасциита, вызванного GAS, но нет данных в пользу его применения в отсутствие токсического шока. Возможно применение стимулирующего гранулоциты фактора стволовых клеток, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, и фотодинамической терапии, но данные относительно всех этих видов вспомогательных мероприятий ограничены.

Как указывалось выше, имеются данные о необходимости избегать НПВС у пациентов с подозрением на инкубацию или при ранних проявлениях бактериальной инфекции, но вопрос остается спорным, поскольку в проспективных исследованиях пока не удалось подтвердить связь между НПВС и тяжелыми ИКиМТ. Антитоксины С. perfringetis для применения у человека в настоящее время недоступны.

г) Список литературы:

  1. Puvanendran R, Huey JC, Pasupathy S: Necrotizing fasciitis. Can Fam Physician 55:981-987, 2009.
  2. Vinh DC, Embil JM: Rapidly progressive soft tissue infections. Lancet Infect Dis 5:501-513, 2005.
  3. Wong CH, Wang YS: The diagnosis of necrotizing fasciitis. Carr Opin Infect Dis 18:101 -106, 2005.
  4. Wang YS, Wong CH, Tay YK: Staging of necrotizing fasciitis based on the evolving cutaneous features, hit J Dermatol 46:1036-1041, 2007.
  5. Stone HH, Martin JD Jr: Synergistic necrotizing cellulitis. Ann Surg 175:702-711, 1972.
  6. Pasternack MS, Swartz MN: Cellulitis, Necrotizing Fasciitis, and Subcutaneous Tissue Infections. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier; 2010.
  7. Wong CH et al: The lrinec (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 32:1535-1541, 2004.
  8. Holland Ml: Application of the Laboratory risk indicator in necrotising fasciitis (Lrinec) score to patients in a tropical tertiary referral centre. Anaesth Intensive Care 37:588-592, 2009.
  9. Blankenship RB, Baker T: Imaging modalities in wounds and superficial skin infections. Emerg Med Clin North Am 25:223-234, 2007.
  10. Lopez FA, Lartchenko S: Skin and soft tissue infections. Infect Dis Clin North Am 20:759-772, v-vi, 2006.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Кожа при менингококковой инфекции (Neisseria meningitides)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019

Ваши замечания и вопросы: