Сальмонеллезные инфекции и кожа - краткий обзор:
- Сальмонеллы широко распространены в природе.
- Переносятся тепло- и холоднокровными животными, контаминируют пищу животного происхождения и имеют глобальное распространение.
- Сальмонеллезные инфекции манифестируют в виде гастроэнтерита, брюшного тифа или септицемии.
- При системной сальмонеллезной инфекции классическими поражениями кожи являются розовые пятна.
- Эти поражения возникают в 10-60% случаев при естественном течении (в отсутствии лечения) брюшном тифе, но реже в случаях брюшного тифа, вызванного Salmonella sp.

а) Этиология и патогенез. Изоляция сальмонелл из стула чрезвычайно затруднена, так как даже при их наличии они составляют небольшую долю флоры кала. Легче идентифицировать штаммы вне желудочно-кишечного тракта, так как они обычно являются чистыми культурами искомой Salmonella sp.

Использование селективных сред (например, агара МакКонки, сальмонеллезно-шигеллезного агара), которые ингибируют рост грамположительных организмов, а также многих грамотрицательных видов, помогает изолировать организмы в стуле. Сальмонеллы — это грамотрицательные палочки, неферментирующие лактозу. За бактериологическими анализами кала после начального отбора колоний, неферментирующих лактозу, следуют биохимические и серологические (агглютинация) процедуры идентификации.

Существует более 2400 сероваров, выделяемых по поверхностным и жгутиковым антигенам. Современной молекулярной биологией была разработана исправленная номенклатура, где S. enterica является отдельным видом, а все остальные являются сероварами (серотипами) этого вида (например, S. enteric серотип Typhimurium). Так как привычки изменить сложно, микроорганизмы до сих пор относят к семейству (например, S. typhi, S. paratyphi (А, В или С), S. enteritidis), а не к серотипу S. enterica.

б) Эпидемиология. Заражение людей S. typhi и другими сальмонеллами, вызывающими брюшной тиф, происходит при употреблении контаминированной воды или пищи, часто во время путешествий в развивающиеся страны. У пациентов с соответствующей клинической манифестацией следует искать анамнез недавнего путешествия и подозрительные источники пищи или воды.

Человек является единственным хозяином S. typhi и S. paratyphi. Хроническое состояние носительства, которое может следовать за клиническими проявлениями брюшного тифа, почти всегда бессимптомно, кроме симптомов заболеваний желчного пузыря, если присутствует холелитиаз и активная форма холецистита. Синдром брюшного тифа, сходный с брюшным тифом, но обычно мягче, иногда могут вызывать другие типы сальмонелл. В отличие от S. typhi, другие серотипы сальмонелл распространены повсеместно в природе (обнаруживаются у животных, рептилий и домашней птицы).

в) Клиника:

1. Анамнез. Симптомы начинаются через несколько дней или несколько недель после употребления контаминированной воды или пищи. Общими симптомами являются головная боль, лихорадка, генерализованные боли, дискомфорт в брюшной полости, кашель и запор. Не редки делирий или апатия, особенно во время высокой лихорадки. ЧСС может быть медленнее, чем ожидается при величине лихорадки. Возрастает интенсивность симптомов и скачкообразно повышается температура.

Во время второй недели на туловище могут появиться розовые пятна, а диффузные боли в животе становятся значительными, иногда сопровождаясь диареей.

2. Кожные поражения. Через 7-10 дней высокой лихорадки могут появляться розовые пятна, характерные для S. typhi. Эти образования представляют собой розовые макуло-папулы размером 2-3 мм, несколько выпуклые, безболезненные, бледнеющие при надавливании. Появляясь в количестве примерно 10-20 образований, они обычно локализуются между областью соска и пупком на передней поверхности туловища, редко на спине или конечностях. Без лечения пятна обычно становятся коричневатыми, обесцвечиваясь, исчезают на 3-4 день. Новые образования у пациентов без лечения возникают в следующие 2-3 недели.

Принимая во внимание их наличие у 63% в группе из 62 пациентов, необходимо проводить тщательное обследование для выявления скрытой сыпи. Раннее назначение антимикробной терапии может снижать частоту возникновения розовой сыпи. Сыпь реже наблюдается в цветной популяции, что, возможно, является следствием трудностей распознавания небольших образований на темной коже. При брюшном тифе, вызванном другими сальмонеллами, розовые пятна возникают нечасто.

Во время острой фазы брюшного тифа были отмечены и другие изменения кожи. Во время первой недели могут возникать тифозная эритема и эритематозная сливная сыпь. Наблюдались узловатая эритема и крапивница. В нескольких сообщениях из Индии были описаны подкожные и кожные абсцессы и кожные язвы. Герпес губ при кишечной лихорадке не является распространенным явлением.

3. Другие данные осмотра. Во время появления поражений кожи пациент может быть дезориентирован, присутствуют признаки пневмонии. Живот часто вздут, с тимпаническим звуком и диффузным напряжением, с большей чувствительностью в правом нижнем квадранте. Селезенка часто увеличена, но может трудно поддаваться пальпации вследствие вздутия живота и мышечной защиты.

г) Анализы при брюшном тифе. Часто присутствует лейкопения, число лейкоцитов варьирует от 3 до 20000/мм³. Может повышаться доля мононуклеарных клеток, в небольших количествах появляются атипичные лимфоциты, что указывает на вирусную инфекцию. Может возникать тромбопения и иногда, гемолиз. В посевах крови сальмонеллы можно выделить во время первой недели заболевания. На второй неделе или после начала диареи положительным на сальмонелл становится посев кала, а количество лейкоцитов может повышаться. Золотым стандартом диагностики брюшного тифа является выделение серотипа Typhi S. enteric из крови.

д) Патогистология. При гистологическом исследовании розовых пятен выявляется значительная дилатация капилляров. Присутствуют выраженный отек и значительная перикапиллярная инфильтрация макрофагами. Внутри этих клеток могут присутствовать микроорганизмы.

е) Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагноз сальмонеллезного брюшного тифа может быть сложным в спорадических случаях, особенно если характерная сыпь и желудочно-кишечные симптомы еще не проявились, а сведения о пребывании пациента в эндемичном регионе отсутствуют. Головная боль, кашель и высокая лихорадка не являются специфическими признаками. Однако если эти симптомы сочетаются с делирием, относительной брадикардией и лейкопенией с повышенным числом циркулирующих мононуклеарных клеток, следует подозревать брюшной тиф. Диагноз обычно устанавливается после посева крови, когда в первые 10 дней примерно в 80% нелеченых случаев выявляются сальмонеллы.

Результаты реакции Видаля обычно отрицательные в ранней фазе заболевания. Брюшной тиф, вызванный серотипами S. enteric, отличными от серотипа Typhi, обычно может быть диагностирован с помощью посева крови. Важную роль может сыграть культура или другой материал (например, костный мозг, розовые пятна), особенно у пациентов с предшествующей антибиотикотерапией. ПЦР крови может иметь значение позднее.

Дифференциальный диагноз включает широкий спектр заболеваний. Выраженный кашель и тяжелая головная боль на ранних стадиях могут указывать на вирусную или атипичную пневмонию. Тиф и пятнистая лихорадка Скалистых гор исключаются с помощью географических и эпидемиологических сведений, серологических исследований, характерных петехиальных компонентов сыпи и ее распространения на дистальные отделы конечностей. Милиарный туберкулез может начинаться как острое фебрильное заболевание с похожими симптомами, лейкопенией и спленомегалией. Установление диагноза может быть отложено до вторичных осложнений, таких как менингит.

Вследствие наличия головной боли, лихорадки, лимфаденопатии, спленомегалии и анализа крови с лейкопенией и мононуклеарными клетками можно подозревать инфекционный мононуклеоз.

Малярия и токсоплазмоз — два паразитических заболевания, заслуживающих внимания. На них указывает эпидемиологическая информация, а также интермиттирующий характер симптомов. При генерализованном токсоплазмозе проявления могут быть очень сходными с ранними проявлениями брюшного тифа: выраженный кашель, высокая лихорадка, лимфаденопатия и сыпь на туловище. Сыпь имеет тенденцию к более выраженному покраснению, чем при брюшном тифе, присутствует петехиальный компонент. Диагноз обычно требует идентификации Toxoplasma gondii в биопсии или нарастающего титра антител.

ж) Течение и прогноз. Ответ при брюшном тифе на антибактериальные препараты обычно постепенный, для возвращения к нор-мотермии требуется 3-6 дней. При длительном лечении частота рецидивов снижается. Самыми частыми осложнениями до применения антибиотиков были перфорация кишечника и кровотечение. Хотя и редко, такие осложнения до сих пор возникают, приводя к смерти в 75% случаев. Смертность снизилась с 10 до 1-2% при антибиотикотерапии, этот показатель выше у иммунокомпрометированных пациентов. После выздоровления от брюшного тифа 1-4% пациентов продолжают являться носителями микроорганизмов в желчном пузыре и выделять его со стулом, что делает их потенциальным источником распространения.

з) Лечение и профилактика. Возникновение мультирезистентных сальмонелл во многих регионах мира, включая S. typhi, значительно снизило использование хлорамфеникола, ампициллина и триметоприм-сульфометоксазола в качестве антибиотиков первого ряда. Против чувствительных и мультирезистентных S. typhi или других сальмонелл, вызывающих брюшной тиф, активными являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Культура крови становится стерильной сразу после назначения ципрофлоксацина, этот препарат стал препаратом выбора при лечении брюшного тифа. Ципрофлоксацин назначается в дозах 500-750 мг перорально (или 400 мг четыре раза) каждые 12 часов взрослым в течение 7-14 дней. К другим активным препаратам относятся цефтриаксон, цефотаким и азитромицин.

и) Кожные инфекции, вызванные нетифоидными серотипами сальмонелл. Кожные инфекции могут быть вызываны нетифоидными абсцессами. Часто сообщалось о некротизирующем фасциите, вызванном сальмонеллами, обычно в условиях иммуносупрессии.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019