Современное лечение и профилактика менингококковой инфекции (Neisseria meningitides)

а) Химиотерапия. Широкое распространение штаммов, резистентных к сульфаниламидам, приблизительно 40 лет назад осложнило лечение менингококковых инфекций. Исходно эти штаммы преимущественно относились к серогруппе В, однако в последние годы участилось выявление серогрупп А-С. В последнее время, в связи с возрастанием резистентности к пенициллину, в качестве основной терапии рекомендуется применять цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон или цефотаксим). Альтернативами (при условии чувствительности штамма) являются пенициллин G, ампициллин, фторхинолон или азтреонам.

Обычная взрослая доза цефтриаксона составляет 2 г каждые 12 часов, а цефотаксима 2-3 г каждые 6 часов. Можно также применять пенициллин G (взрослая доза 4 ME каждые 4 часа) или ампициллин (взрослая доза 2 г каждые 4 часа), если минимальная ингибиторная концентрация пенициллина менее 0,1 мкг/мл. Обычная продолжительность терапии 7 дней. Подобная терапия проводится при хронической менингококцемии. У взрослых с выраженной аллергией на пенициллин предпочитают назначать хлорамфеникол (1 г внутривенно каждые 6 часов) ввиду риска перекрестных реакций с цефалоспорином третьего поколения.

Однако возрастающая во всем мире резистентность менингококковых штаммов к хлорамфениколу может изменить эту рекомендацию. Все штаммы менингококков, выделенные из крови, ЦСЖ или других жидкостей организма, которые в норме являются стерильными, должны быть протестированы на чувствительность к пенициллину. У 15% больных в течение 4-10 дней после начала антимикробной терапии по поводу тяжелых менингококковых инфекций возможно развитие иммунных осложнений, развивающихся по имуннокомплексному механизму (лихорадка, асептических артрит, васкулит, перикардит, эписклерит).

б) Симптоматическая терапия менингококковой инфекции. Хотя была выдвинута гипотеза о том, что гипотензия при острой менингококцемии может быть обусловлена надпочечниковой недостаточностью, связанной с синдромом Уотерхауза-Фридериксена (кровоизлияния в надпочечники), было выявлено некоторое повышение уровня кортизола в крови и скоростей секреции кортикостероидов, либо эти показатели находились в нижнем пределе нормального диапазона значений (но не в диапазоне, характерном при острой почечной недостаточности).

Современные методы лечения шока при сепсисе включают использование на начальном этапе ряда хорошо разработанных методик, включая выбор антибиотикотерапии, дренирование абсцессов, грамотное назначение инфузионной терапии, назначение бета-адренергических препаратов, таких как допамин или изопротеренол, коррекцию тяжелого ацидоза и, в отдельных случаях, применение периферических вазодилататоров. Методы лечения, обеспечивающие нейтрализацию клеточных цитокинов организма (например, интерлейкина-1, фактора некроза опухолей) и протеина С, все еще остаются эксперементальными.

Хотя по применению терапии глюкокортикоидами были проведены многочисленные исследования, полученные результаты являются противоречивыми, и в итоге глюкокортикоиды, по всей видимости, не показаны при септическом шоке.

В связи с нарушенным превращением протеина С в активированную форму в результате снижения во время сепсиса экспрессии тромбомодулина воспалительными цитокинами, проводилась оценка эффективности внутривенного применения рекомбинантного человеческого активированного протеина С (активированного дротрекогина альфа) в качестве вспомогательного средства при терапии сепсиса. Однако рандомизированное клиническое испытание с плацебо-контролем у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом и низким риском смертности и рандомизированное испытание с плацебо-контролем у детей с тяжелым сепсисом не показали благоприятного эффекта. Ни одно из этих испытаний не включало достаточного количества пациентов с менингококковым сепсисом.

В проводившемся ранее рандомизированном испытании в группе пациентов с тяжелым сепсисом рекомбинантный человеческий активированный протеин С понижал смертность с 30,8% в группе плацебо до 24,7% в группе пациентов, получавших дротреголин альфа. Частота тяжелых кровотечений составила 3,5% в группе дротрекогина альфа по сравнению с 2,0% в группе плацебо. Любые больные с менингококковой инфекцией и ДВС-синдромом требуют тщательного мониторинга в связи с повышенным риском кровотечений. ДВС-синдром может осложнять тяжелые менингококковые инфекции. Основу диагноза ДВС-синдрома обычно составляет выявление аномальных параметров системы гемостаза, включая тромбоцитопению и гипофибриногенемию, удлинение протромбинового времени и частичного активированного тромбопластинового времени и наличие продуктов распада фибрина. При развитии кровотечений может возникнуть необходимость в назначении свежезамороженной плазмы.

Лечение в каждом случае должно вырабатываться индивидуально, так как терапия может быть связана с большими проблемами, чем сам ДВС-синдром. Данные по применению гепарина для лечения ДВС-синдрома остаются неубедительными. В связи с потенциальными побочными эффектами использование этого препарата в настоящее время не рекомендуется. Продолжается изучение антител к различным цитокинам, уровень которых повышается при менингококковой септицемии, а также иммуномодулирующей терапии.

Кожа при менингококковой инфекции
Кожа при менингококковой инфекции

в) Медикаментозная профилактика. Существует острая необходимость в разработке надежных методов медикаментозной профилактики для того, чтобы обеспечить быструю защиту детей, имевших контакт с заболевшим в детских учреждениях, больших семьях, а также лиц, проживающих в общественных учреждениях, в связи с риском возникновения вторичного заражения в течение 24-48 часов после первого случая.

Рифампин,цефтриаксон, ципрофлоксацин и азитромицин подходят в качестве препаратов для медикаментозной профилактики у взрослых. Препаратом выбора для большинства детей является рифампин (возраст >1 месяца, 10 мг/кг, максимально 600 мг, перорально, каждые 12 часов в течение 2 дней). Однако сообщалось о случаях резистентности к рифампину и о развитии инвазивной менингококковой инфекции. К счастью, эффективной заменой рифампицину является ципрофлоксацин и офлаксацин, назначаемые однократно, а у детей и у взрослых возможно однократное парентеральное введение цефтриаксона. В одном исследовании была показана способность азитромицина к элиминации носительства.

г) Иммунизация. Менингококковая конъюгатная вакцина (MCV4, которая содержит группы А, С, Y и W-135) предпочтительно применяется для детей, подростков и взрослых младше 55 лет. MCV 4 показана для детей от 2 до 10 лет со стойким дефицитом компонентов комплемента, анатомической или функциональной аспленией и некоторыми другими заболеваниями, вследствие которых дети попадают в группу высокого риска. Она показана также всем подросткам в возрасте 11 или 12 лет (период возможного заражения от 13 до 18 лет). MCV4 показана взрослым младше 55 лет, если имеются следующие факторы риска: анатомическая или функциональная аспления, стойкая недостаточность компонентов комплемента, первый год проживания в общежитиях для студентов-первокурсников; рутинный контакт с возбудителями N. meningitides у микробиологов, призываемые на военную службу и лица которые путешествуют или живут в странах, где менингококковая инфекция является гиперэндемической или эпидемической.

Полисахаридная вакцина (N. meningitides, группы А, С, Y и W-135) является безопасной и эффективно предупреждает менингококковую инфекцию у взрослых, поэтому предпочтительно применяется для лиц в возрасте от 56 лет и старше. Показания к вакцинации такие же, как для взрослых 55 лет и младше.

При исследовании полного генома N. meningitides выявлено несколько консервативных белков, которые в экспериментальной модели на мышах оказывали защитное действие при провокации всеми патогенными организмами N. meningitides.

д) Специальные рекомендации для медицинских работников. Пациенты с кожными проявлениями острой менингококковой инфекции требуют неотложной медицинской помощи. Поскольку заболевание развивается исключительно быстро, необходимо надлежащим образом осуществить забор образцов для диагностики (т.е. крови и спинномозговой жидкости) и немедленно начать эмпирическую терапию антибиотиками. Если спинномозговую жидкость невозможно взять сразу, следует начать эмпирическую терапию, а затем, как только представится возможность, взять необходимый образец. Всех пациентов с известной или подозреваемой менингококковой инфекцией следует поместить в отдельное помещение (изолятор, где медицинские работники обязательно носят хирургические маски). Если пациент находится в открытой зоне (напр., реанимационном отделении), хирургическую маску необходимо (по возможности) поместить на рот и нос пациента. Меры предосторожности от передачи инфекции воздушно-капельным путем следует продолжать до получения пациентом надлежащей терапии как минимум 24 часа.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Синегнойная инфекция кожи (Pseudomonas aeruginosa): причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019

Ваши замечания и вопросы: