Сифилис: история, эпидемиология

Сифилис - краткий обзор:

- Сифилис — это передающееся преимущественно половым путем заболевание, возбудителем которого является спирохета Treponema pallidum, подвида pallidum.

- В США сифилисом болеют в основном гомосексуалисты и представители чернокожей этнической группы.

- Самыми частыми и узнаваемыми проявлениями заболевания являются высыпания на коже.

- В течении сифилиса выделяют четыре характерных клинических стадии:
1. Первичный сифилис, который проявляется шанкром.
2. Вторичный сифилис, который типично характеризуется кожными высыпаниями с лимфаденопатией или без нее и поражением внутренних органов.
3. Латентный период различной длительности с характерным отсутствием признаков и симптомов заболевания, наличие инфекции подтверждают только реактивные серологические тесты.
4. Третичный сифилис с кожными, неврологическими или сердечно-сосудистыми проявлениями.

- Терапией, рекомендуемой для большинства клинических форм сифилиса, является бензатин-пенициллин G, дозы и схемы применения которого зависят от стадии заболевания.

- У лиц с инфекцией вируса иммунодефицита повышен риск неэффективности терапии и развития нейросифилиса.

Сифилис является инфекцией, вызываемой возбудителем Treponema pallidum, подвида pallidum. Инфекция может привести к серьезному заболеванию, если приобретается после рождения, и к особенно катастрофическим последствиям при внутриутробном заражении. Многие проявления сифилиса развиваются на коже, поэтому заболевание представляет интерес для дерматологов, особенно ввиду роста заболеваемости сифилисом в развитых странах и его продолжающегося распространения в развивающихся странах.

а) История сифилиса. Вопрос о том, где появился сифилис, в Старом или Новом Свете, или в обеих частях света одновременно, остается предметом дискуссий. Пандемия сифилиса началась в Старом Свете, в Неаполе, через год после возвращения Колумба из Нового Света. Тогда сифилис был гораздо более вирулентной инфекцией, получившей название «великая оспа», чтобы отличить ее от еще одного вирулентного заболевания с кожными проявлениями — «малой» или натуральной оспы. Заболевание получило свое название от поэмы «Сифилис или французская болезнь», написанной в 1530 году Джироламо Фракасторо, врачом и поэтом из Вероны. Одна из частей поэмы рассказывает о пастухе по имени Сифил, который в наказание за то, что прогневил Аполлона, был поражен болезнью, названной сифилис.

Другими названиями заболевания, кроме «галльская болезнь» и «великая оспа», были люэс, «великий подражатель», «великий имитатор», «великий притворщик» и «неаполитанская болезнь». Возбудитель сифилиса, бактерия Т. pallidum, была открыта Шаудином и Гофманом в 1905 году.

Первым микроскопию в темном поле для исследования сифилиса применил Ландштейнер в 1906 году, а серологическую тестовую реакцию на сифилис впервые предложил Вассерман в 1910 году.

В прошлом сифилис относился к одной из основных сфер интереса дерматологов, которые были лидерами в исследовании и лечении сифилиса в Европе и США. Один из ведущих дерматологических журналов американских дерматологов «Архивы дерматологии» до 1955 года назвался «Архивы дерматологии и сифилидологии». Разъяснение редакторов в связи с исключением термина «сифилидология» из названия журнала звучало так:

«Диагностика и лечение пациентов с сифилисом уже не являются важной частью дерматологической практики. Статьи по сифилису в «Архивы» поступают редко. Пациентов с сифилисом у дерматологов теперь немного; фактически пациентов с сифилисом стало определенно меньше, таким образом, больше нет оснований сохранять термин «сифилидология» в названии издания».

Однако в других регионах мира связь между дерматологией и сифилидологией (и другими заболеваниями, передаваемыми половым путем) остается тесной.

Лечение сифилиса до наступления эры пенициллина включало прижигание язв горячими утюгами, втирание в очаги или другие части тела ртутных мазей, прием ртути внутрь и лечение препаратами мышьяка, в том числе сальварсаном (называвшимся также «606» или арсфенамином), который был синтезирован и испытан Эрлихом и Хата в 1909 году. Применялась также терапия теплом. Обнаружение факта чувствительности Т. pallidum к теплу в 1917 помог ло венскому психиатру Юлиусу Вагнеру фон Яуреггу применить открытые им принципы малярийной терапии для лечения сифилиса, и за это достижение он получил Нобелевскую премию по медицине в 1927 году. Данный метод терапии предполагал заражение больных сифилисом возбудителем малярии с тем, чтобы они перенесли 10-12 эпизодов лихорадки (оптимально), а затем назначалось лечение хинином.

Согласно сообщениям, метод приводил к полной или частичной ремиссии общего пареза у значительного количества пациентов, однако он убивал примерно 10% получавших терапию лиц. Тепловая или лихорадочная терапия методом инокуляции малярии и другими способами практиковалась в США до начала 1950-х годов, когда широко распространидея пенициллин.

Два исследования наиболее полно прояснили характер естественного течения сифилиса. В первом из них ретроспективно изучалось примерно 2000 случаев сифилиса в Осло, где стандартное лечение ртутью не применялось. Вторым было печально известное исследование Таскиги, в котором 399 чернокожих больных поздним сифилисом из Алабамы наблюдались с 1932 по 1972 год. Больных сифилисом негров не допускали к лечению сифилиса даже после открытия эффективности пенициллина при этом заболевании. В этом исследовании были допущены и другие многочисленные отклонения от принципов этики.

Последствия данного исследования привели к значительным изменениям в этических требованиях к проведению клинических испытаний в США.

Кроме большей, чем в настоящее время степени вирулентности, сифилис был также и более распространенным заболеванием. Из известных исторических персонажей сифилисом болели Иван Грозный, Генрих VIII, Анри Тулуз-Лотрек, Аль Капоне и многие другие. В начале XX века часто цитировали высказывание знаменитого канадского врача и ученого Уильяма Ослера, который, зная о распространенности и изменчивых манифестациях сифилиса, писал: «Тот, кто знает сифилис, знает медицину». К началу 1930-х годов, согласно оценкам, примерно 10% американцев болели сифилисом, ежегодно регистрировалось 500 000 новых случаев инфицирования и 6000 случаев врожденного сифилиса. В 1937 году главный врач службы здравоохранения США Томас Паррон, пристально интересовавшийся сифилисом, опубликовал книгу под названием «Тень, надвинувшаяся на страну», в которой речь шла о значительных угрозах общественному здравоохранению со стороны распространенного в то время заболевания.

Первоочередными задачами Парран считал профилактику и контроль сифилиса, подчеркивая важность скрининга, терапии, общественного участия и санитарного просвещения. Тем не менее, сифилис оставался распространенным заболеванием, пока пенициллин, открытый Флемингом в 1928 и впервые примененный для лечения сифилиса в 1943 году, не стал повсеместно доступным в послевоенный период. После этого заболеваемость сифилисом резко снизилась в 1950-х годах и незначительно вновь возросла в середине 1980-х. В конце 1980-х и в начале 1990-х годов сифилис вновь появился на юге США и в крупных городах, причем среди больных непропорционально преобладали чернокожие американцы. В 2000 году распространенность сифилиса вновь упала до послевоенного минимума, когда заболеваемость первичным и вторичным сифилисом в стране составила 5979 случаев (2,1 случая на 100000 жителей). Поскольку заболеваемость сифилисом уменьшалась, в 1999 году Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опубликовал Национальную программу эрадикации сифилиса в США.

Видео урок эпидемиии сифилиса и его значения в истории

б) Эпидемиология сифилиса. К сожалению, заболеваемость сифилисом в США начала увеличиваться в конце 2000-х годов и продолжала возрастать в стране до 2009 года. Текущая эпидемия сифилиса в США и других регионах началась и продолжается в основном среди гомосексуальных мужчин. В период эпидемии СПИДа частота сифилиса и других передаваемых половым путем заболеваний среди гомосексуальных мужчин снизилась, а последующий рост заболеваемости объясняется рядом факторов, среди которых уменьшение практик безопасного секса вследствие успешности терапии ВИЧ-инфекции, использование Интернета для поиска половых партнеров, серологический отбор (т.е. попытки выбора половых партнеров с одинаковым ВИЧ-статусом) и возросшее применение наркотиков для развлечения, в том числе метамфетамина и препаратов для лечения эректильной дисфункции.

Среди всех случаев первичного и вторичного сифилиса, зарегистрированных CDC к 2009 году, 2% приходилось на гомосексуальных мужчин, причем от 30% до 74% из них были одновременно инфицированы ВИЧ. Соотношение мужчин и женщин в случаях первичного и вторичного сифилиса, которое показывает, в какой степени заболевание передается среди гомосексуальных мужчин, в 2009 году составляло 5,6 и возросло по сравнению с показателем 1,2 в 1996 году и 5,1 в 2008 году. Соотношение мужчин и женщин значительно варьирует географически и обычно ниже на юге США и выше в крупных городах страны. Вспышки заболевания среди гетеросексуальных мужчин и женщин продолжают выявляться спорадически, так что сифилис у гетеросексуальных индивидуумов вновь стал проблемой общественного здравоохранения. По сравнению с теми, кто никогда не болел сифилисом, у лиц с сифилисом в анамнезе повышен риск повторной инфекции.

В 2009 году CDC зарегистрировано всего 44828 случаев сифилиса, по сравнению с 2008 годом наблюдается 3%-ное снижение заболеваемости. В общее количество входит 13997 случаев первичного и вторичного сифилиса (4,6 на 100000 жителей), а также 13066 случаев раннего латентного сифилиса и 17338 случаев позднего и позднего латентного сифилиса. Десять из 13 штатов с заболеваемостью первичным и вторичным сифилисом выше средней по стране (4,6/100000 населения) расположены на юге, в 2009 году их доля в заболеваемости достигала 53% от всех случаев первичного и вторичного сифилиса. Остальные три штата — это Нью-Йорк, Калифорния и Иллинойс. Заболеваемость в округе Колумбия составила 163 случая в 2009 году, что в 27,5 раз выше, чем во всех остальных штатах.

Среди округов и отдельных городов, в которых в 2009 году зарегистрировано 50% случаев первичного и вторичного сифилиса, максимальное количество случаев приходится на Лос-Анжелес (768) и округ Джефферсон в штате Техас (65,0/100000 населения). Наиболее высокие показатели заболеваемости первичным и вторичным сифилисом в стране отмечаются у лиц в возрасте 20-29 лет. Непропорционально высокий показатель заболеваемости первичным и вторичным сифилисом регистрируется у негритянского населения, в 2009 году этот показатель был в 9 раз выше, чем у белого населения (не латиноамериканского происхождения), в том числе в 8 и 20 раз выше у негритянских мужчин и женщин по сравнению с белыми мужчинами и женщинами соответственно. В 2009 году В США зарегистрировано 427 случаев врожденного сифилиса. В период с 2005 по 2009 годы заболеваемость врожденным сифилисом возросла на 22%, одновременно с ростом заболеваемости первичным и вторичным сифилисом среди женщин. Эти показатели увеличились преимущественно в южных штатах, а также у младенцев, рожденных негритянскими матерями.

Исходя из этих эпидемиологических данных и других факторов, CDC рекомендует проводить в США скрининг (то есть тестирование бессимптомных лиц) на сифилис в следующих группах:

- Гомосексуальные мужчины, сексуально активные в течение предшествующего года, подлежат скринингу, как минимум, ежегодно и чаще (каждые 3-6 месяцев) при наличии нескольких или анонимных партнеров или же половых связей в сочетании с приемом наркотиков (в частности метамфе-тамина), или партнеров, сочетающих секс с такими действиями;

- Беременные женщины в первый дородовый визит к врачу, и в начале третьего триместра женщины с повышенным риском сифилиса, живущие в регионах с высокой заболеваемостью сифилисом или ранее не проходившие тестирование;

- Лица в исправительных учреждениях; если скрининг на сифилис оправдан, исходя из эпидемиологии в данной местности и в исправительном учреждении.

Заболеваемость сифилисом в мире остается значительной. Каждый год регистрируется 12 миллионов новых случаев сифилиса и 1 миллион беременностей, осложненных сифилисом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Возбудитель, механизмы развития сифилиса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.5.2019