Клиника, проявления третичного сифилиса

Хотя данная стадия сифилиса не является официальной, если исходить из сформулированного CDC определения эпидемиологического случая, однако термин «третичный сифилис» традиционно используется в клинической практике. Тем не менее, CDC все же дает определение клинического случая, проявления которого считаются «третичным сифилисом». Этот случай определяется как поздний сифилис с клиническими проявлениями, отличными от нейросифилиса (позднего доброкачественного сифилиса и кардиоваскулярного сифилиса) с характерными воспалительными очагами в сердечно-сосудистой системе, коже, костях и, редко, в других структурах при наличии данных лабораторного анализа тканей или сыворотки, указывающих на сифилис.

Хотя нейросифилис может развиться на любой стадии заболевания, поздние проявления нейросифилиса исторически считались проявлениями третичного сифилиса.

Историческая информация, полученная в исследованиях из Осло и исследованиях Таскиги, показывает, что примерно у одной трети пациентов с нелеченым латентным сифилисом, обычно через 15-40 лет, заболевание прогрессировало в третичный сифилис, в то время как у остальных двух третей оно оставалось в латентном состоянии. Благодаря эффективной антибиотикотерапии, в развитых странах заболевание очень редко прогрессирует в третичный сифилис.

Поздний доброкачественный сифилис определяется как признаки и симптомы, развивающиеся после вторичного сифилиса и не затрагивающие сердечно-сосудистую или нервную системы. Очаги позднего доброкачественного сифилиса вызваны реакциями гиперчувствительности замедленного типа на небольшое количество трепонем в пораженной ткани или органе.

Отличительным признаком позднего доброкачественного сифилиса является гумма, гранулематозный узловатый очаг с вариабельной степенью некроза в центре, который чаще всего развивается на коже или слизистых оболочках (80% гумм). Гуммы представляют собой безболезненные узлы или бляшки от розового до темно-красного цвета, размеры которых варьируют от миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Они преимущественно возникают не месте бывших травм и могут появляться на любом участке тела, но чаще всего на волосистой части кожи головы, в области лба, ягодиц, а также в грудинной и надключичной областях или над большеберцовой костью.

Клиника сифилиса
Уродующая гуммозная инфильтрация в области переносицы и лба с беспорядочно расположенными участками изъязвления у женщины 60 лет с поздним доброкачественным сифилисом.
Клиника сифилиса
Агрессивная гумма лба, вызвавшая разрушение свода черепа, имитирующая распространенную деструктивную базалиому.
Клиника сифилиса
Две глубокие штампованные язвы подколенной ямки, основание которых покрыто желтыми отторгающимися некротическими массами — классическая клиническая картина узловых гумм.
Клиника сифилиса
Разрушение хрящей носа и костей в результате образования гуммы приводит к формированию седловидной спинки носа (А) и мутилирующей перфорации носового хряща и кожи (Б).
Клиника сифилиса
Предраковый хронический интерстициальный глоссит, развившийся на фоне гуммозной инфильтрации языка.
Клиника сифилиса
Узловато-язвенный очаг поражения при третичном сифилисе в виде плоского узелка бледно-розового цвета плотной консистенции с четкими границами, неправильными контурами и поверхностными язвами.
Клиника сифилиса
Узловато-язвенная бляшка при третичном сифилисе, покрытая корками и чешуйками, с характерными серпигинозными краями и рубцеванием.
Клиника сифилиса
Бляшка при третичном сифилисе может иметь кирпично-красный цвет и чешуйки на поверхности, и может быть неотличимой от псориаза.

Узел вначале твердый, но затем приобретает гуммозную консистенцию в результате скопления некротических тканей. Гуммы могут расти как горизонтально, так и вертикально и приобретать различную геометрическую конфигурацию. В пределах очагов возможны небольшие язвы и абсцессы. По мере заживления в центре гуммы, на периферии могут формироваться новые очаги, образуя фестончатые края. В отличие от узловато-язвенных очагов, гуммы расположены глубже и имеют более деструктивный характер. Некроз ткани в результате приводит к цилиндрическим вдавленным язвам с чистыми гранулематозными основаниями, покрытыми прилегающим желто-белым струпом.

Язва может увеличиться, остаться стабильной или спонтанно разрешиться даже при увеличении гуммы. Поверхностные гуммы заживают с атрофическими рубцами, в то время как после более глубоких очагов остаются утолщенные, изрытые, ребристые рубцы. Очаги редко бывают заразными, однако сообщалось об инфицировании после контакта с гуммами. Термин «возвратный псевдошанкр» относится к одиночной гумме на половом члене.

На слизистых оболочках гуммы обычно поражают небо, слизистую носа, язык, миндалины и глотку. Очаги изъязвляются и обезображивают внешность, вызывая седловидную деформацию носа в результате деструкции носового хряща и кости или перфорацию носа или неба. Хронический интерстициальный глоссит может развиться даже после лечения пенициллином и подвергнуться злокачественной трансформации. Помимо кожи и слизистых оболочек, гуммы могут поражать практически любой орган, но особенно кости, печень, сердце, мозг, желудок и верхние дыхательные пути. Без соответствующей антибиотикотерапии гуммы не заживают, но на фоне проведения такой терапии быстро разрешаются, оставляя рубцы.

К другим проявлениям позднего доброкачественного сифилиса относятся гранулематозные узловатые и узловато-язвенные очаги и псориазиформные бляшки. Узловатые и узловато-язвенные очаги представляют собой поверхностные, плотные, безболезненные, бледно-красные, блестящие, плоские узлы, размер которых колеблется от нескольких миллиметров до 2 см. Они появляются группами и могут сливаться в крупные бляшки, или изъязвляются и могут напоминать кольцевидную гранулему. Псориазиформные бляшки чаще всего наблюдаются на руках, спине и лице.

Дифференциальный диагноз третичного сифилиса представлен в блоке ниже.

В прошлом сердечно-сосудистые проявления третичного сифилиса поражали 10-40% инфицированных и считались причиной большинства смертей, вызванных сифилисом. Сифилис обычно вызывает сифилитический аортит, приводящий к аортальной регургитации у 10% лиц с нелеченым заболеванием, а также может вызывать стеноз устья коронарной артерии и мешковидную аневризму. ДНК Т. pallidum была обнаружена в аортальной аневризме, что указывает на прямое повреждение тканей в результате инфекции.

Дифференциальная диагностика третичного сифилиса

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника, проявления нейросифилиса"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.5.2019

Ваши замечания и вопросы: