Клиника, проявления первичного сифилиса. Твердый шанкр

Исходя из определений эпидемиологических случаев согласно CDC, первичным сифилисом считается стадия сифилиса, для которой характерны один или несколько шанкров при наличии данных лабораторного анализа тканей или сыворотки, указывающих на сифилис. Как и для всех сформулированных CDC определений эпидемиологических случаев в этой главе, классификация клинициста с опытом в лечении сифилиса может иметь преимущество по сравнению с определениями эпидемиологических случаев.

Шанкр развивается на месте инокуляции после инкубационного периода, который длится от 10 до 90 дней (в среднем три недели). Шанкр начинается с темно-красного пятна, которое развивается в папулу, а затем в округлую или овальную язву. Типичный шанкр или «ulcus durum» (твердая язва), диаметр которого от нескольких миллиметров до 2 см, четко отграничен, имеет равномерные, приподнятые и уплотненные края, придающие шанкру хрящеподобную консистенцию. Основание язвы чистое, классически боль в шанкре отсутствует.

Однако согласно сообщениям, до 35% шанкров ощущаются как болезненные, а в 32-47% случаев отмечаются множественные шанкры. Тем не менее, отсутствие любого из характерных признаков шанкра не исключает сифилис. Вариабельность клинической картины может быть вызвана количеством внедрившихся спирохет, иммунным статусом хозяина, одновременной антибиотикотерапией и импетигинизацией. Пациенты иногда не подозревают о наличии шанкров, особенно безболезненных и расположенных на невидимых участках, таких как анальное отверстие, влагалище, шейка матки или полость рта.

Типичные участки локализации шанкра на гениталиях у мужчин — головка полового члена, венечная борозда и препуций. При ретракции крайней плоти, если твердый шанкр находится на ее внутренней слизистой стороне, она резко выворачивается; это движение похоже на мгновенный переворот вверх дном плоскодонной деревянной рыбацкой лодки, поэтому данный признак получил название «симптом плоскодонки».

Клиника сифилиса
Шанкр с чистым основанием и приподнятыми краями на стволе полового члена.
Клиника сифилиса
Множественные шанкры на головке полового члена и крайней плоти.
Клиника сифилиса
Множественные сливающиеся шанкры на крайней плоти.
Клиника сифилиса
Шанкр в перианальной области; видны остатки фекалий.
Клиника сифилиса
Шанкр у женщины. Язва с фибрином и некротическим струпом у отверстия уретры.

«Симптом плоскодонки» помогает отличить шанкр от других язвенных заболеваний гениталий, таких как инфекция вируса простого герпеса и шанкроид, поскольку в этих случаях отсутствует уплотнение, вызывающее резкий выворот препуция. К необычным проявлениям относятся гигантский некротический шанкр, фагеденический или разъедающий шанкр (глубокая, ярко-красная, некротическая язва с мягким основанием и экссудатом — результат вторичной бактериальной инфекции в сочетании с иммуносупрессией), фимоз вследствие слипания шанкра на крайней плоти с головкой полового члена и баланит.

Типичные локализации на гениталиях у женщин в порядке убывания частоты — шейка матки, большие половые губы, малые половые губы, уздечка половых губ и уретра. Шанкры у женщин скорее отечные, чем уплотненные. Индураттная эритема, односторонний отек половых губ упруго-эластичной консистенции, указывает на глубоко расположенный шанкр.

Сообщалось об экстрагенитальных шанкрах на нескольких участках тела. Оральный секс был вероятным путем заражения сифилисом в 14% всех случаев и 20% случаев заражения мужчин-гомосексуалистов, согласно сообщениям из Чикаго за период 1998-2002 гг. В других исследованиях указывается еще более высокий процент заражения инфекцией гомосексуальных мужчин во время орального секса. Анальный секс может привести к развитию шанкров в промежности или в таких участках анального отверстия, где их трудно обнаружить при рутинном физикальном осмотре.

Пальцевой или другой вид контакта в оральной, генитальной или анальной области, либо укус (например, соска во время петтинга) также могут привести к развитию инфекции.

Шанкр заживает через 3-6 недель без лечения и через 1-2 недели при проведении терапии. Рубцевание обычно не происходит, хотя могут остаться тонкие атрофические рубцы. В редких случаях возможна сочетанная инфекция вируса простого герпеса или Haemophilus ducreyi, возбудителя шанкроида. Монорецидив первичного сифилиса или возвратный шанкр (chancre redux), возникающий на фоне отсутствия лечения или неадекватной терапии сифилиса, случается редко. В 60-70% случаев первичного сифилиса через 7-10 дней после появления шанкра развивается безболезненная региональная лимфаденопатия, особенно если шанкр расположен на гениталиях.

На ранних стадиях заболевания чаще наблюдается односторонняя лимфаденопатия, двухстороннее поражение развивается на более поздних этапах.

Дифференциальный диагноз шанкров представлен в блоке ниже.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Клиника, проявления вторичного сифилиса. Сифилиды"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.5.2019

Ваши замечания и вопросы: