а) Оценка результатов лечения распространенных доброкачественных очагов криохирургией:

1. Себорейный кератоз. Метод открытого распыления является эффективным вариантом для лечения этого распространенного заболевания. Хотя для приподнятых над поверхностью кожи образований требуется более длительное время процедуры (10-15 секунд с 1-2-миллиметровым венчиком), слишком агрессивная заморозка может привести к образованию рубца или гипопигментации. В косметических целях, для предотвращения изменений пигментации, предпочитают более легкий режим заморозки, за которым следует кюретаж. Заранее предупредите пациента о том, что может потребоваться повторный сеанс лечения, особенно в случае толстых очагов.

2. Бородавки. Бородавки являются распространенной проблемой, у населения они встречаются с высокой частотой. Хотя криохирургия бородавок стала распространенной практикой в дерматологии, её варианты различаются по способам заморозки, количеству циклов заморозки-оттаивания и частоте терапевтических сеансов. Криохирургия открытым распылением является, вероятно, самым распространенным методом, благодаря быстроте и удобству применения, а также легкости достижения ободка заморозки вокруг очага. Методика с применением аппликатора с ватным наконечником более дешевая и меньше пугает пациента, особенно детей. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать перекрестного заражения, повторно окуная ватный наконечник аппликатора в общий термос с жидким азотом.

Для лечения бородавок применяется также комбинированная терапия с использованием криохирургии. Berth-Jones и Hutchinson сообщили о 52% излечения через 3 месяца при комбинации криотерапии, обработки бородавок каталитическим красителем и удаления каталитических наслоений. Авторы также указали, что снятие каталитических наслоений бородавки перед криотерапией улучшает процент излечения подошвенных бородавок, но не бородавок на кисти.

3. Солнечное лентиго. Как видно из таблицы, пигментированные клетки отличаются высокой восприимчивостью к заморозке. Поэтому для таких очагов требуется более короткое время процедуры: 3-5 секунд с минимальным венчиком. У темнокожих пациентов следует соблюдать осторожность, чтобы не вызвать гипопигментацию на участках терапии. Поэтому перед лечением множественных очагов в открытых солнцу областях следует провести тестовую процедуру в менее заметной области. Кроме того, перед лечением и после него необходимо применять солнцезащитные экраны, эффективные как против ультрафиолета А, так и против и ультрафиолета В.

4. Келоиды и гипертрофические рубцы. Лечение келоидов и гипертрофических рубцов часто не дает удовлетворительных результатов. Криохирургия является менее распространенным, но эффективным методом лечения этих торпидных очагов. Требуется несколько сеансов с интервалами в один месяц и заморозка в течение 30 секунд, пока не будет достигнуто уплощение. Zoubulis и соавт. сообщили о проспективном исследовании 93 пациентов с келоидами и гипертрофическими рубцами, которые подвергались 30-секундной заморозке в течение 1 -3 сеансов. Улучшение чаще наблюдалось у пациентов после трех и более сеансов (79%) по сравнению с пациентами, получавшими один или два сеанса лечения (33%).

5. Дерматофиброма. Время лечения по причине фиброзной природы очага и необходимость воздействовать на клетки, расположенные глубоко в дерме, может достигать 60 секунд. Ретроспективное исследование 393 случаев дерматофибром, для лечения которых применяли криотерапию, показало 65% разрешения очага по данным визуального осмотра и пальпации.

6. Гиперплазия сальных желез. Эти доброкачественные очаги могут представлять собой косметическую проблему для пациентов. Необходимое время заморозки составляет 5-20 секунд при использовании криозонда, при этом зонд накладывается непосредственно на центральную точку очага. Пациентам разъясняют, что часто требуется повторная терапия.

б) Оценка результатов лечения криохирургией предзлокачественных и злокачественных образований кожи:

1. Актинический кератоз. Криохирургия является эффективным вариантом терапии при лечении актинических кератозов (АК). Лечением выбора является метод открытого распыления с применением одного цикла заморозки-оттаивания при времени обработки 8-10 секунд. Гипертрофические АК требуют более длительного времени заморозки, в то время как для атрофических АК и АК в участках с тонкой кожей время заморозки должно быть короче. Адекватным является 1-2 миллиметровый ободок заморозки вокруг очага. В случае более толстых очагов применение эмолентов или кюретаж могут сократить необходимое для заморозки время.

Хотя криохирургия широко применяется в дерматологи для терапии АК, надлежащим образом проведенных исследований по оценке степени излечения имеется мало. Lubritz и Smolewski применяли метод криохирургической обработки на 1018 очагах АК у 70 пациентов со временем оттаивания 20-45 секунд. Через год после терапии они сообщили, что степень излечения составила 99%.

В другом проспективном мультицентровом исследовании 421 очага АК диаметром более 5 мм на лице и волосистой части головы полный ответ составил 39% при 5-секундной заморозке, 69% при времени заморозки 5-20 секунд и 83% при времени заморозки 20 секунд.

Goldberg и соавторы проводили терапию ряда АК с контролем температуры на поверхности кожи и достигли 100% степени излечения через 6 недель.

Пациентам с диффузным актиническим повреждением может помочь обширная криохирургия или криопилинг. Chiarello сообщил, что криопилинг был в два раза эффективнее 5-фторурацила при лечении АК и предупреждал развитие плоскоклеточных карцином в течение 1-3 лет после терапии.

2. Злокачественные очаги. Криохирургия полезна в случае четко ограниченных очагов в таких ситуациях, когда хирургическая эксцизия менее благоприятна либо по техническим, либо по косметическим причинам, или же если пациент предпочитает этот вариант лечения. Целью криохирургии является излечение пациента путем деструкции очага за один сеанс. При применении криохирургии для терапии злокачественных опухолей нельзя определить границы деструкции очага.

3. Болезнь Боуэна. Ahmed и соавторы проводили терапию 26 случаев болезни Боуэна методом распыления с клиническими границами 3 мм и длительностью циклов заморозки-оттаивания 5-10 секунд. Через два года 50% очагов рецидивировали. Среднее время заживления составило 46 дней, при этом время заживления очагов на голени было более длительным (90 дней). Процент излечения криохирургией очагов болезни Боуэна в этом исследовании был низким, однако авторы применяли более короткое время заморозки, чтобы минимизировать побочные эффекты после процедуры.

4. Базальноклеточная карцинома. В нескольких исследованиях сообщалось о лечении базальноклеточной карциномы (БКК) методом криохирургии со степенью излечения в пределах 95-99%. Хотя заявляется отличная степень излечения, гистологическое подтверждение отсутствия БКК после терапии имеется лишь в немногих исследованиях. Более того, отсутствуют качественные исследования по сравнению криохирургии с другими известными методами лечения, такими как микрографическая хирургия по Мосу, эксцизия по клиническим границам, электродесикация и кюретаж.

Послеоперационный внешний вид является основным опасением для пациента. Kokoszka и Scheinfeld. в обзоре литературы сообщили о хороших косметических результатах. Однако Thissen и соавт. сравнивали косметические результаты хирургической эксцизии с криохирургией для БКК области головы и шеи и пришли к выводу, что косметические результаты после эксцизии лучше, чем после криохирургии.

5. Плоскоклеточная карцинома. При лечении плоскоклеточной карциномы (ПКК) методом криохирургии наблюдаются такие же показатели излечения, как и при лечении БКК. В исследовании 563 случаев ПКК, большинство из которых были диаметром 0,5-1,2 см, Graham и Clark сообщили о степени излечения 97,3%. Метод криохирургии для ПКК такой же, как и для БКК.

6. Злокачественное лентиго. При правильном выборе пациентов криохирургия является эффективном методом лечения злокачественного лентиго (ЗЛ) по причине чувствительности меланоцитов к холоду. С помощью лампы Вуда выявляют клиническую границу в 5 мм вокруг видимых границ очага. Очаг последовательно подвергают двойному циклу заморозки-оттаивания, при этом продолжительность каждого цикла составляет 30-60 секунд. Поскольку атипичные меланоциты могут располагаться вдоль длины волосяных фолликулов, заморозка ткани должна проводиться на эту глубину.

Stevenson и Ahmed сообщили об излечении более чем в 200 случаев ЗЛ после криотерапии, при этом общее количество рецидивов составило менее 9%. Однако степень рецидивов в этих исследованиях варьирует от 0 до 50%.

Преимуществом криотерапии злокачественного лентиго (ЗЛ) является ее эффективность и возможность избежать обширных рубцов. Основным недостатком криохирургии является невозможность определения полноценного разрушения очага. Кроме того, поскольку нет гистологического подтверждения радикального удаления раковой опухоли, остается риск рецидива меланомы, при этом расположенный сверху рубец может скрыть признаки развития рака.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Осложнения криохирургии болезней кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2019