Техники операций на ногтевом матриксе

Если хирургическая операция затрагивает ногтевой матрикс, возможны три основных подхода, в том числе: 1) уменьшение ширины или 2) длины ногтевого матрикса с целью удаления опухолей, например, методами скальпельной хирургии, и 3) 2-3-миллиметровая пункционная биопсия. В отличие от этих трех процедур, полная эктомия матрикса, то есть абляция ногтеобразующей ткани, проводится редко, поскольку в этом случае ноготь необратимо утрачивается.

После уменьшения ширины ногтевого матрикса ноготь становится более узким, а после уменьшения длины матрикса уменьшается толщина ногтя. Уменьшение ширины матрикса является полезной и/или необходимой процедурой в следующих основных случаях:
- Необходимость латерально-продольной биопсии
- Латеральное расщепление ногтя
- Доброкачественная или злокачественная опухоль в латеральной трети ногтевого аппарата
- Продольная меланонихия в латеральной локализации
- Вросший ноготь
- Ноготь в виде ракетки

Уменьшение длины матрикса необходимо в редких случаях: для получения поперечных эллиптических образцов биопсии, для удаления опухолей шириной 3 мм и более и для уменьшения толщины ногтей у пациентов с дистрофическими врожденными и/или наследственными заболеваниями.

Техники операций на ногтевом матриксе
А. Пункционная биопсия продольной меланонихии шириной менее 3 мм.
Б-Г. Удаление основания ногтевой пластинки (Б), для облегчения удаления цилиндрического биоптата матриксной ткани (В) и оставшегося дистального пигмента (Г).
Техники операций на ногтевом матриксе
Латеральная продольная биопсия продольной меланонихии, расположенной в пределах латеральной трети ногтевой пластинки.

Биопсия. Биопсия ногтевого матрикса проводится для определения патогистологических характеристик очага или для уточнения предположительного клинического диагноза.

Трехмиллиметровая пункционная биопсия матрикса выполняется через ногтевую пластинку. Три миллиметра — это максимальный размер, который не вызывает серьезной дистрофии, хотя биопсии даже такого размера могут вызвать осложнения, если их проводить в наиболее проксимальной части ногтевого матрикса. Если пункционная биопсия выполняется для взятия образца в случае продольной меланонихии шириной менее 3 мм, то через ногтевую пластинку делается круговой разрез вокруг места, откуда исходит полоса. Этот участок может быть расположен в достаточной мере дистально, чтобы достать его при отведении назад кутикулы, но если он находится более проксимально, придется отвести проксимальный ногтевой валик посредством заднелатерального разреза.
Следующим этапом является удаление проксимальной трети ногтевой пластинки, оставляя биоптат (цилиндр ткани, содержащей источник продольной меланонихии) на прежнем месте. Этот метод позволяет хирургу исследовать окружающие ткани ногтевого матрикса и ложа с помощью лупы и определить, заходит ли пигмент за зону пункционной инцизии, что облегчает удаление цилиндрического биоптата ножницами Градля.

Для латеральной продольной биопсии на любой стороне ногтевой пластинки и проксимального ногтевого валика выполняется эллиптический разрез. Чаще всего разрез идет параллельно латеральному краю ногтевой пластинки. Начинаясь в латеральном ногтевом желобке, разрезы должны включать 2-4 миллиметровый сегмент ногтя, доходящий до кости. Это обеспечивает получение полнослойного фрагмента матрикса с его латеральным рогом. Слегка изогнутые ножницы типа «iris» помогают отделить ткань от кости. Начиная с кончика пальца, двигаются в проксимальном направлении, сохраняя контакт с костной фалангой. Если продольная меланонихия локализована в латеральном участке ногтевой пластинки рекомендуется боковая продольная биопсия.

Для поперечной биопсии выполняются два небольших косых разреза на каждой стороне проксимального ногтевого валика. Валик затем отводят, чтобы открыть зону матрикса. Проксимальную треть ногтевой пластинки удаляют. Затем удаляют очаг, иссекая эллиптический или в форме полумесяца клин ткани, причем вогнутая часть полумесяца должна быть параллельна передней границе луночки. Если продольная меланонихия расположена в среднем участке ногтевой пластики, вероятность послеоперационной дистрофии достаточно высока, и выбрать оптимальный метод биопсии довольно сложно (метод высвобождения лоскута по Haneke на основании метода высвобождения лоскута по Schernberg).
Важно до операции установить матриксное происхождение продольной меланонихии (проксимальное или дистальное), поскольку при проксимальной локализации источника меланонихии, риск дистрофии ногтя выше. Происхождение пигментации можно определить при исследовании под микроскопом обрезков свободного края ногтя с применением окрашивания по Фонтана-Массону.

Тангенциальная биопсия матрикса в случае продольной меланонихии — новый метод, разработанный Е. Haneke. Отрезают и отводят назад проксимальную часть ногтевой пластинки (1), отогнув вначале проксимальный ногтевой валик (2), после чего открывается пигментированный очаг. Вокруг очага производится разрез, и затем очаг тангенциально удаляют. В итоге проксимальная ногтевая пластинка замещается, а косые разрезы проксимального ногтевого валика заклеивают пластырем микропор. Считается, что этот метод дает наилучшие косметические результаты.

Техники операций на ногтевом матриксе
Поперечная биопсия ногтевого матрикса.
Техники операций на ногтевом матриксе
Проксимальный ногтевой валик отгибают и удаляют проксимальный участок ногтевой пластинки, открывая пигментированный очаг.
Вокруг него делается разрез и производится тангенциальное удаление методом тангенциальной биопсии матрикса по Haneke.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Техника операции при расщепленном ногте (ногте в виде ракетки)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2019

Ваши замечания и вопросы: