а) Криохирургия, криобиология и криогены. Термин криохирургия относится к применению экстремального холода для разрушения клеток аномальной или больной ткани. Самое раннее применение хладагента в медицине, в 1899 году, приписывают нью-йоркскому дерматологу Уайту (White). Используя ватный аппликатор, погружавшийся в сжиженый воздух, он успешно лечил бородавки, невусы, предраковые и раковые очаги. В 1907 году Whitehouse, еще один дерматолог из Нью-Йорка, сообщил о применении аэрозольного метода в криохирургическом лечении кожного рака.

Термин «криобиология» относится к изучению эффектов температур ниже нуля на живые системы. Деструкция тканей вследствие криотерапии является результатом прямого повреждения клеток, сосудистого стаза и местной воспалительной реакции.

Быстрая заморозка приводит к образованию кристаллов льда внутри клеточного пространства с разрушением электролитов и изменениями pH, в то время как при медленном процессе замораживания происходит внеклеточное образование льда и клетки повреждаются меньше. Следовательно, наиболее эффективно добиться воздействия на ткани и гибели клеток можно в том случае, если ткань замораживается быстро.

Во время оттаивания происходит рекристаллизация, когда кристаллики льда сливаются, образуя крупные кристаллы, которые разрывают клеточные мембраны. По мере дальнейшего таяния льда внеклеточная среда становится гипотонической, что заставляет воду вливаться в клетки и вызывать клеточный лизис. Чем дольше длится оттаивание, тем больше повреждаются клетки, поскольку возрастает эффект растворения и увеличивается рекристаллизация.

После заморозки в сосудистой системе наступает стаз. Такая потеря кровообращения и возникающая в результате аноксия являются основным механизмом травмы вследствие криохирургии. По мере оттаивания тканей до температуры выше 0°С развивается короткая гиперемическая реакция с последующим отеком и воспалением.

Криогеном выбора в дерматологии является жидкий азот. Его легко хранить и использовать, он не вредит окружающей среде, не воспламеним, недорого стоит и обеспечивает температуру— 195,8°С, самую низкую из всех распространенных криогенов, что позволяет ему быстро замораживать обрабатываемую ткань.

К другим криогенам относятся фторированные углеводороды, твердая двуокись углерода и окись азота. Фторированные углеводороды применяются в форме местных аэрозолей для обеспечения временной анестезии перед удалением кожных очагов и назначением прививок. Охлаждение криогеновым аэрозолем применяется также для уменьшения боли при лазерной хирургии и для устранения перегрева эпидермиса.

б) Выбор пациентов и рекомендации для криохирургии. Криохирургия является деструктивным вариантом терапии, который применяется для лечения доброкачественных и злокачественных неоплазий кожи. При выборе криохирургии в качестве метода терапии следует учитывать несколько факторов, в том числе тип очага, его размер, глубину, границу, локализацию и тип кожи пациента.

Абсолютными противопоказаниями для криохирургии являются очаги, для диагностики которых требуется патогистологическое исследование, а также рецидивирующие немеланомные виды кожного рака. Относительные противопоказания для криохирургии включают холодовую крапивницу, аномальную непереносимость холода, криоглобулинемию или криофибриногенемию, а также опухоли с нечеткими границами и темной пигментацией.

в) Риски и меры предосторожности. Меры предосторожности следует принимать в случае:

- Терапии очагов, расположенных над нервами, такими как заушной нерв на шее или пальцевые нервы на медиальном и латеральном пальцах кисти и стопы. Их повреждение может привести к региональной парестезии или моторной дисфункции.

- Терапии участков, склонных к рубцеванию с ретракцией, в том числе век, слизистой оболочки, крыльев носа и слухового канала.

- При терапии пациентов с темной кожей возможна гипопигментация на участках терапии.

г) Положение пациента. Пациент может сидеть или лежать под наклоном на смотровом столе, но баллон с аэрозолем необходимо держать вертикально. Наклон баллона вбок приведет к внезапному высвобождению испарений из баллона.

д) Оборудование:
- Контейнер для хранения криогена
- Криоген
- Криохирургический аппарат для нанесения криогена

е) Анестезия. Для большинства пациентов анестезию перед процедурой криохирургии не применяют. Однако криохирургия причиняет боль, особенно у детей. Перед процедурой локально можно вводить лидокаин 1% с эпинефрином 1:10000. При более длительном времени терапии, например в случае кожных неоплазий (до 30 секунд), локальная анестезия обязательна. Для минимизации боли может применяться местная анестезия примерно за час до процедуры.

Двойное слепое рандомизированное испытание, проведенное в одном центре в параллельных группах с плацебо-контролем, для сравнения 5%-ного крема лидокаина/прилокаина, наносимого за час до процедуры криохирургии бородавок, не выявило статистически значимой разницы в уменьшении боли в ходе процедуры. В случае более длительных процедур криохирургии, в частности для лечения кожных неоплазий (до 30 секунд) перед лечением локально вводится инъекция лидокаина 1% с эпинефрином 1:100000.

ж) Методы криохирургии. В таблице ниже перечислены клетки-мишени криотерапии, а также указана температура гибели этих клеток. Меланоциты наиболее чувствительны к криохирургии, деструкция этих клеток происходит при температуре от -4°С до -7°С. Происходит депигментация, особенно у лиц с темным цветом кожи. Для гибели кератиноцитов требуется более длительный период для достижения температур от -20 °С до -30 °С, поскольку они более устойчивы к эффектам охлаждения. Фибробласты наиболее устойчивы к замораживанию и гибнут только при достижении температур от -30 °С до -35 °С. Для деструкции злокачественных очагов требуются температуры от -50°С до -60°С, в то время как для доброкачественных очагов температуры заморозки ниже.

Существует несколько криохирургических методов, которые можно применять при лечении кожных очагов. Чаще всего применяется метод открытого распыления. Для этого метода применятся ручной криоаппарат со спусковым устройством, которое нажимается пальцем. К аппарату прилагаются насадки с различными размерами распылительного отверстия, которые направляют поток жидкого азота на очаг с расстояния 1-2 см. Была выпущена новая модель, которая измеряет температуру на поверхности кожи.

Хотя время заморозки варьирует для разных типов очагов, обычно применяется пульсирующее распыление: сплошное, круговое или по типу движения кисточкой. Для толстых кератотических очагов и для злокачественных образований необходимо более длительное время распыления; меньше времени требуют более тонкие, атрофические или доброкачественные очаги. Пульсирующий спрей помогает локализовать область обработки очага небольшим ободком заморозки, что сводит к минимуму повреждение коллатеральной здоровой ткани. Это особенно важно при лечении очагов вблизи глаз, носа, уха, гениталий и в околоногтевой области.

По мере обработки очага заморозка распространяется за его границы. Поверхностный радиус заморозки равен глубине заморозки кожи в центре очага. В пределах зоны заморозки имеются температурные градиенты: более низкие температуры отмечаются в центре, а более высокие — по направлению к периферии. В целом поверхностные очаги должны иметь клиническую границу заморозки 2-3 мм, а для обеспечения эффективного лечения злокачественных и более глубоких очагов эта граница должна достигать 5 мм.

При закрытом методе применяется медный криозонд, который прилагается к криоаппарату. Прижав металлический зонд к очагу на коже, нажимают спусковой механизм, и жидкий азот выходит из аппарата через проводящую трубку, которая сохраняет его в закрытой системе. Этот метод подходит для лечения небольших, четко очерченных очагов или очагов, находящихся в замкнутых пространствах.

Криохирургический аппарат может быть снабжен металлической камерой конической формы, которая подобным же образом прижимается к очагу. При этом струя жидкого азота поступает в этот конус и быстро замораживает очаг. Еще один вариант криоаппарата с конической камерой включает отоскопическую крышку-наконечник, которую во время заморозки одной рукой прижимают к очагу, удерживая в другой руке криоаппарат. Время заморозки при использовании конического метода должно быть меньшим, поскольку конечная температура у отверстия конуса достигается быстрее по сравнению с открытым распылением.

Если криоаппарат отсутствует, можно использовать методику аппликации азота палочкой с ватным наконечником. Вначале небольшое количество жидкого азота наливают в полистироловую чашку или другой изолированный контейнер. В контейнер помещают палочки-аппликаторы с ватным наконечником кончиком вниз и охлаждают их. Затем ватный наконечник плотно прижимают к очагу, пока вокруг него не образуется венчик размерами 2-3 мм. Этим методом обрабатывают очаги в такой локализации, когда следует щадить окружающие ткани, в частности в окологлазничной области, на слизистых, в области ногтей и гениталий.

В контейнер можно поместить тканевый пинцет и охладить его. Этот метод подходит для лечения нитевидных очагов, в частности бородавок и акрохордонов. Металлический пинцет быстро охлаждается, поэтому врач должен носить защитные перчатки, чтобы не травмировать пальцы.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Результаты лечения криохирургией болезней кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2019