Метод электрохирургии использует передачу электричества для рассечения и деструкции тканей, а также для коагуляции сосудов. Вариации в длинах электроволн приводят к различным биологическим эффектам. Для процедур на коже применяется шесть различных режимов: (1) электрофульгурация, (2) электродесикация, (3) электрокоагуляция, (4) электросекция, (5) электрокаутеризация и (6) электролиз.

а) Варианты электрохирургии при болезнях кожи:

1. Электрофульгарация. Для электрофульгурации используется синусоидальный переменный ток с высоким напряжением и низкой силой тока, посредством которого генерируется искра, идущая от монотерминального электрода к ткани через воздух. Прямой контакт между тканью и электродом отсутствует. При этом способе повреждение ткани минимальное по сравнению со всеми остальными методами высокочастотной электрохирургии, что способствует быстрому заживлению. Альтерация тканей большей частью поверхностная и затрагивает в основном эпидермис.

2. Элеткродесикация. Для электродесикации используется синусоидальный переменный ток с высоким напряжением и низкой силой тока, который генерируется при непосредственном соприкосновении монотерминального электрода с тканью. Поверхностное повреждение ткани происходит по мере возрастания теплопередачи, вызывающей гибель клеток. Степень повреждения непосредственно связана со временем контакта с электрода с кожей, и, хотя поражение кожи при электродесикации более сильное, чем при электрофульгурации, в большей своей части это повреждение остается поверхностным.

3. Элеткрокоагуляция. При электрокоагуляции применяется переменный умеренно синусоидальный ток низкого напряжения и высокой силы тока, который генерируется при прямом контакте битерминального электрода с тканью. Альтерация тканей при этом более глубокая, чем при электрофульгурации и электродесикации, благодаря генерации тепла происходит коагуляция ткани.

Еще одним отличительным признаком электрокоагуляции является включение пациента в электроцепь. Это позволяет применять низкое напряжение и высокую силу тока, чтобы обеспечить более интенсивную коагуляцию.

4. Электросекция. При электросекции применяется несинусоидальный переменный ток низкого напряжения и высокой силы для рассечения тканей с минимальным периферическим тепловым повреждением. Электронож типа «Bovie» работает в смешанном режиме с несинусоидальным и с синусоидальным током, что обеспечивает одновременно рассечение тканей и коагуляцию.

5. Электрокаутеризация. При электрокаутеризации используют накаливающийся наконечник, который соединен с постоянным током низкого напряжения и высокой силы, поступающим обычно от батареи. Тепло передается от нити накала к тканевой мишени, вызывая денатурацию белка и коагуляцию ткани. Передачи электрического тока к ткани-мишени не происходит, и пациент не является частью электрической цепи.

Электрокаутеризация не применяется у пациентов с пейсмейкерами и имплантированными кардиодефибрилляторами (ИКД), поскольку они относятся к группе высокого риска электрохирургии. Кроме того, так как при этом методе пациенты не являются частью электроцепи, электрокаутеризация подходит для непроводящих ток участков ткани, таких как хрящи, кости и ногти.

6. Электролиз. При электролизе применяется постоянный ток низкого напряжения и низкой силы, идущий от отрицательного к положительному электроду. Отрицательный электрод применяется к тканевой мишени, где высвобождаются электроны. Электроны взаимодействуют с тканью, при этом образуется гидроксид натрия и водород, что приводит к разжижению ткани. На положительном электроде накапливаются кислоты, вызывая коагуляцию ткани. Основная сфера применения электролиза — удаление волос.

б) Выбор пациентов. При сборе анамнеза в ходе подготовки к операции необходимо узнать у пациентов о наличии у них пейсмейкера или ИКД. Высокочастотная электрохирургия может нарушить их функцию или повредить пейсмейкер или дефибриллятор, что может привести к нарушению сердечного ритма или даже смерти пациента.

Пациенты с кардиальными пейсмейкерами или ИКД нередко обращаются для выполнения хирургических операций на коже. Хотя технологические усовершенствования, такие как титановые щиты, обеспечивают защиту от электромагнитной интерференции (ЭМИ), электрохирургические аппараты могут нарушить работу этих приборов.

ЭМИ вследствие электрохирургии не влияет на пейсмейкеры с фиксированным ритмом.

Некоторые ИКД представляют собой комбинацию пейсмейкера и дефибриллятора, чтобы реагировать как на брадикардию, так и на тахикардию. ЭМИ электрохирургических аппаратов может имитировать сердечную аритмию и вызвать разряд таких ИКД.

в) Риски и меры предосторожности. Были опубликованы рекомендации по предоперационному и внутриоперационному ведению пациентов с пейсмейкерами и ИКД во время дерматологических хирургических вмешательств. При назначении операции следует узнать у пациентов о наличии у них таких устройств. При необходимости проводится консультация с кардиологом, который должен оценить предоперационное состояние пациента. При проведении хирургических операций пациентам с пейсмейкерами или ИКД учитывайте следующие рекомендации:

- Во время процедуры необходимо обеспечить непрерывный мониторинг ЭКГ.

- Требуется присутствие бригады расширенной сердечно-легочной реанимации (ACLS) и тележки с реанимационным набором.

- Пассивный электрод помещают в такой локализации, где движение тока направляется в сторону от кардиологического устройства.

- Используйте биполярный пинцет для сохранения электрической цепи между кончиками пинцета.

- Применяйте минимальную мощность и короткие элекрохирургические импульсы продолжительностью 5 и менее секунд.

- Рекомендуется использовать одноразовый каутер.

- Не разряжайте электрохирургический электрод на коже непосредственно над источником питания ЭКС.

г) Положение пациента. Пациент обычно лежит на смотровом столе вверх или вниз лицом. Пассивный электрод (заземляющая подкладка) помещается в таком месте, которое отводит движение тока от кардиологического устройства (обычно это правая голень). Если используется педаль, её следует поместить рядом с ногой хирурга.

д) Оборудование для электрохирургии. В электрохирургическом оборудовании применяется постоянный или переменный ток. При постоянном токе электроны движутся в одном направлении, а при переменном токе поток электронов изменяет направление. За исключением электрокаутеризации и электролиза в электрохирургических аппаратах для дерматологических процедур применяется высокочастотный переменный ток.

Термины «монополярный» и «биполярный» относятся к количеству контактирующих с тканями хирургических электродов. В монополярных аппаратах наконечник один, а в биполярных — два наконечника. Термин «монотерминалъный» относится к применению одного активного электрода без нейтрального или пассивного электрода. Термин «битерминальный» применяется при использовании и активного и нейтрального электродов.

д) Анестезия. Для обеспечения комфорта во время процедуры пациенту проводится локальная анестезия, в частности лидокаин с эпинефрином.

е) Методы электрохирургии:

1. Гемостаз. Чаще всего электрохирургия применяется для поддержания гемостаза в операционном поле. В зависимости от типа электрохирургического аппарата во время хирургических вмешательств могут применяться различные методы электрохирургии. Коагуляции достигают с помощью электрофульгурации, электродесикации или электрокоагуляции путем прямого воздействия электрода на кровоточащий сосуд. Этот способ обеспечивает передачу тепла сосуду, что приводит к коагуляции тканей.

Альтернативно сосуды можно захватить пинцетом или гемостатом, а после этого применить активный электрод. Когда электрод касается металлического инструмента, тепло от электрода передается сосуду через металлический конец инструмента. Эту методику лучше применять, когда хирургическое поле во время кровотечения не визуализируется.

2. Электрохирургия доброкачественных очагов. Электродесикация является эффективным вариантом терапии папулезных или бляшковидных опухолей эпидермиса, таких как себорейные кератозы, бородавки, черный папулезный дерматоз, моллюск или плоские бородавки. Вначале область вокруг очага анестезируют лидокаином в смеси с эпинефрином. Затем к очагу прикасаются электродом с малой мощностью тока, пока весь очаг не покроется серым поверхностным обуглившимся слоем.

Обуглившуюся ткань удаляют стерильной салфеткой или кюреткой. Процесс повторяют, пока очаг не будет удален до уровня окружающей кожи. Этот метод отличается минимальным кровотечением и рубцеванием, поскольку удаляются только компоненты эпидермиса.

3. Электродесикация и кюретаэ злокачественных очагов. Кюретаж и электродесикация (К+Д) часто применяются как вариант терапии БКК и ПКК. Однако для обеспечения высокой степени излечения и приемлемого косметического результата эти опухоли должны удовлетворять определенным условиям. Опухоли должны быть первичными, иметь четкие клинические границы, располагаться на участках с низким потенциалом рецидивов, например на туловище, конечностях или не относящихся к «Н»-зоне лица.

Опухоли должны быть поверхностного или узловатого гистологического типа и иметь диаметр < 1 см на лице и < 2 см на туловище. Кроме того, К+Д является действенным вариантом лечения для пациентов с сопутствующими заболеваниями, делающими хирургическое вмешательство слишком рискованным или для пациентов, которые не могут регулярно посещать врача для постоянного контроля.

К опухолям, которые не подходят для лечения способом К+Д, относятся опухоли с размытыми границами, опухоли в «Н»-зоне лица, опухоли с агрессивной гистологической картиной, опухоли с высоким потенциалом метастазирования, а также опухоли, требующие гистологического диагноза. У пациентов с кардиальными пейсмейкерами или ИКД электрокаутеризацию можно заменить электродесикацией.

Отмечают контуры опухоли и вводят лидокаин с эпинефрином для обеспечения адекватной локальной анестезии. При одновременном сильном противодавлении проводят кюретаж, до достижения клинического удаления очага. Затем проводят электродесикацию с высокой силой тока у основания и по периферии очага. Процедуру К+Д повторяют еще до двух раз, до получения атрофического дефекта без клинических признаков остаточной опухоли. Некоторые врачи во время процедуры К+Д, предпочитают захватывать 2-4 миллиметровый ободок клинически здоровой кожи. Если кюретаж БКК достигает подкожно-жировой клетчатки, значит, произошла экстенсивная инвазия БКК и необходимо выполнение радикального иссечения.

Преимуществами метода К+Д являются экономия времени, простота хирургической методики и минимальная послеоперационная заболеваемость. К недостаткам метода К+Д относятся отсутствие гистологического подтверждения клиренса опухоли, зависимость эффективности операции от опыта конкретного врача и длительное (3-4 недели) время заживления вторичным натяжением. Кроме того, могут возникать гипопигментация, атрофия, персистирующая эритема и гипертрофический рубец.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Результаты и осложнения электрохирургии при болезнях кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.10.2019