Системная противогрибковая терапия при иммунодефиците

Системная противогрибковая терапия приобретает все возрастающее значение в лечении и профилактике инфекции у иммунодефицитных лиц, в том числе в условиях вне стационара. Например, по мере выживания все большего числа пациентов после трансплантации органов возрастет, вероятно, заболеваемость грибковыми инфекциями. В недавнем сообщении о 100 пациентах после трансплантации печени, наблюдавшихся в дерматологической клинике, грибковые инфекции регистрировались чаще (19% от общего числа), чем бактериальные (5%) или вирусные (2%).

Среди иммунодефицитных популяций наиболее распространенными грибковыми инфекциями являются кандидоз и аспергиллез. Широкое профилактическое применение флуконазола у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита, трансплантатами органов и злокачественными гематологическими заболеваниями привело к снижению чувствительности некоторых кандидозных инфекций к флуконазолу.

Эффективность раствора итраконазола в дозе 100 мг/день в течение 14 дней эквивалентна эффективности флуконазола в дозе 100 мг/день в течение 14 дней с дополнительными преимуществами более широкого охвата патогенов, чем у флуконазола, лучшей биодоступности, чем капсулы итраконазола, при приеме натощак, более легкого проглатывания пациентами с дисфагией, а также потенциальной эффективности в случае резистентных к флуконазолу штаммов С. albicans. У детейс иммуносупрессией раствор итраконазола лучше, чем раствор флуконазола, предупреждает летальный исход в случае диссеминированного кандидоза и аспергиллеза.

Следует также учесть, что для раствора итраконазола характерно большее количество лекарственных взаимодействий, и, кроме того, потенциальные сложности для комплаентности, вследствие таких побочных действий как тошнота и диарея. Позаконазол — это триазол расширенного спектра действия, активный против штаммов Candida, резистентных к флуконазолу. У пациентов с орофарингеальным кандидозом и ВИЧ/СПИД сравнение двухнедельных курсов позаконазола и флуконазола показало одинаковую эффективность позаконазола и флуконазола в достижении успешного клинического результата. Однако позаконазол был более эффективен в поддержании клинического успеха после окончания лечения.

Продолжаются разработки новых противогрибковых препаратов, активных против устойчивых видов грибов с отличным профилем безопасности. Новый класс противогрибковых препаратов, эхинокандины, сочетает в себе эти два важных свойства. Он специфически нацелен на синтез β-1,3-D-глюкана в стенке грибковой клетки (отсутствует в клетках млекопитающих). Однако слабая биодоступность при пероральном приеме в настоящее время ограничивает применение этих препаратов внутривенным способом введения.

а) Замечания с точки зрения доказательной медицины. Интерпретация приводящихся исследований продолжает вызывать сложности, поскольку конечные цели этих исследований не унифицированы. Такими целями могут быть микологическое излечение, клиническое излечение, полное излечение и эффективность терапии. Критики таких исследований обращают внимание на тот факт, что многие исследования были открытыми, что не исключает влияние исследователя на их интерпретацию. Многие исследования не принимают во внимание физиологию роста ногтей.

Ногтям на пальцах стоп требуется 18 месяцев для полного роста. Поэтому интерпретации исследования на 48 или 52 неделе не могут точно отразить степень клинического или микологического излечения.

В некоторых исследованиях дерматофитии стоп не всегда указывался тип дерматофитии, несмотря на известные вариации среди форм дерматофитии стоп в ответе на терапию. Предпочитают проводить исследования случаев дерматофитии стоп по типу «мокасин», в то время как успешное лечение этой формы обычно означает, что применявшийся противогрибковый препарат эффективен при более легкой форме дерматофитии стоп, а также дерматофитии гладкой кожи и паховой дерматофитии. И, наконец, эффективность противогрибковых препаратов зависит от чувствительности дематофита. Например, при лечении дерматофитии волосистой части кожи головы, вызванной М. canis, требуется более длительная терапия, чем при инфекции Т. Tonsurans.

В Северной Америке большинство дерматофитных инфекций волосистой части кожи головы вызвано Т. Tonsurans, в то время как в Великобритании преобладающим дерматофитом является М. Canis, Следовательно, на испытания по оценке эффективности лекарства оказывает влияние вид вызвавшего инфекцию дерматофита и, косвенно, место проведения исследования.

б) Новые парадигмы. Как дерматофития волосистой части головы, так и вызванный дерматофитами онихомикоз остаются проблемными для излечения инфекциями. Пероральный тербинафин появился в качестве эффективной терапии дерматофитии волосистой части головы и превосходит гризеофульвин по показателям микологического и полного излечения у пациентов, инфицированных Т. tonsurans. Пероральный тербинафин остается наиболее эффективной терапией онихомикоза. Более того, клиническая эффективность тербинафина еще более повышается при добавлении местного противогрибкового лака, такого как 8% лак циклопирокс или 5-%-ный лак аморолфин, который применяют в комбинации с тербинафином, а затем продолжают применять еще 6-9 месяцев после прекращения приема тербинафина.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Микофенолата мофетил (ММФ) для лечения кожных болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.9.2019

Ваши замечания и вопросы: